服务事项申请人填报表

审批,服务事项申请人填报表

1.附表1设置医疗机构申请书、医疗机构申请执业登记注册书

2.附表2公共场所卫生许可证申请书

3.附表3食品卫生许可证申请书

4.附表4母婴保健技术服务执业许可申请表

5.附表5生活饮用水卫生许可证申请书

6.附表6医师执业注册申请审核表

7、附表7职业病卫生安全申请书

8、附表8外国医师来华短期行医申请表

9、附表9食品广告证明

10、附表10医疗广告审查申请表

11.附表11建设项目职业病危害预价报告审核申请书

12.附表12建设项目职业病防护设施设计审查申请书

13.附表13建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

14.附表14建设项目设计和竣工卫生审查申请书

15.附表15放射诊疗许可申请表

16.附表16《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

地址：

类另IJ

名称

选址

申所有制形式

请

核床位（牙椅）

定服务对象

项

目诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

设置单位（人）：（章）

年月日

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称I开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□[□□口

所有制形式（D全民⑵集体⑶私人（4）中外合资（5）其它（）

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地

隶属区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处

关系

八属⑺乡（镇）属（8）村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

姓名性别□男□女士姓名性别□男□女

法

定出生年月专业要出生年月专业

代

表职务职称责职务职称

人

最高学历最高学历

占地建筑绿化率建筑面积中

面积面积（％）业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式口门诊□急诊口住院□家庭病床口出诊口其他

核定床位数观察床位数牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在口中划“V”

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.99其他

□03.内科

□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健

□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业

□03.()3神经内科专业□OG.02围产期保健专业

□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业

□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业

□03.07内分泌专业□06.99其他

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业□07.儿科

□03.10老年病专'也□07.01新生儿专业

□03.99其他□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□04.外科□07.04小儿呼吸专业

□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业

□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业

□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业

□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业

□04.06心脏大血管外科专业口07.10小儿遗传病专业

□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业

□04.08整形外科专业□07.99其他

□04.99其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□05.妇产科□08.02小儿骨科专业

□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业

□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业

代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数

□08.05小儿神经外科专业□14«医疗美容科

□08.99其他

□15.精神科

□09.儿童保健□15.01精神病专业

□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业

□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业

□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业

□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业

□09.()5儿童康复专•业□15.06临床心理专业

□09.99其他□15.07司法精神专业

□15.99其他

□10.眼科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业

□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业

□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业

□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业

口11.99其他□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□12.口腔科□16.99其他

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□18.地方病科

□12.05口腔预防保健专业

□12.99其他□19.肿瘤科

□13.皮肤科□20.急诊医学科

□13.()1皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科

□13.99其他

□22.运动医学科

口23.职业病科□32.09介入放射学专业

□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业

□23.02尘肺专业□32.99其他

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业□50.中医科

□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业

代码诊疗科目床位数代码代码诊疔科目床位数

□23.99其他□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

口24.临终关怀科□50.01儿科专业

□50.05皮肤科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专•业

□50.07耳鼻咽喉科专业

口26.麻醉科□50.081」腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□30.医学检验科□50.10骨伤科专业

□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业

□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业

□30.03临床生.化检验专业□50.13针灸科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业

□30.99其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□31.病理科□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科

□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学

□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学

□32.04核医学专业□51.03蒙医学

□32.05超声诊断专业□51.04彝医学

□32.06心电诊断专业□51.05傣医学

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他

□32.08神经肌肉电图专业

□52.中西医结合科

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士

生

缩」主任药剂师副主佬拚麻主管药剂师药齐|」师药剂士

AM

主任检验师部庄任检验师主管检验师检验师检验士

主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员

人员

主任技师副主任技师主管技师技师技士

琳

AQ

工程高级工程师工程师助理工程师技术员

ks

阪研究员副研究员助理研究员实习研究员

AM

也高级副局级中级初级

i.«

桧高级会计师会计师助理会计师会计员

A®

工人

市营养十

康复i的人员助产士

乡村琏村卫生员

其他人员

技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历

H珈.

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术

财会人员

行政管理

1吕

其他人员

年龄结构：20岁以下20-29岁30-39岁40Y9岁50-59岁60岁以上

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人

财会人员

行政管理人

S

其他人员

仪器设备情况

名称数量名称

1.Y-刀13.彩色多普勒成像仪

2.核磁共振成像仪14.自动生化分析仪（10万元以上）

3.全身CT15.血液透析机

4.头部CT16.电子束扫描诊断仪（0FCT或EBIS）

5.钻-60治疗仪17.核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6.加速器18、X一刀

7、800mAX光机19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机20、深部X光治疗机

9、Y-照相机21.蛤城像血领戚儿（心脑、脊髓）

10、体外循环机22.激光治疗仪（100万元以上）

11.腹腔镜23.中央监护（套数、床数）

12.碎石机

*

普

通

设

备

*1.区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2.地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3.其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

申

请

执

业

登

记

提

交

的

文

件

证

件

主管

上级

签署

部门

见

意

（章）

日

月

年

地

设置

）

（县

的区

局

卫生

见

意

（章）

日

月

年

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：年月日

签字：年月日

主管领

签字：年月口

导意见签字：年月H

局长

审批签字：年月n

签字：年月□

核准登记事项

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

医疔机构类别：名称：

地址：邮编：

法定代表人（主要负责人）：所有制形式：

注册资金（资木）：职工人数：

服务对象：服务方式：

占地面积：建筑面积：

诊疗科目：

床位数：牙椅数：

其他项目：

主要医疗仪器:

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号核准日期

领证人签字：领证日期：

发证人签字：发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：年月口

档案管理人员签字：年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录记录人签字：年月日

记录人签字：年月日

备

注

上一年度业务工作概况

门诊诊疗急诊诊疗出院医保出院床位使用率手术

服人次人次人次人次（%）人次

务

出院者占用出院者平均床位周家庭病床家庭病床在出诊人次

总床日数住院天数转次数总床日数床数

量

收入

国家拨款业务收捐贷

来源专项集资其它

经常性拨款专款入款款

（万

元）

门诊药品收入挂号收入检查收手术收入治疗收入诊其它

收入入疗收入

分类收

（万入

元）

住院药品收入床位收入检查收手术收入治疗收入诊其它

收入入疗收入

分类收

（万入

元）

支出人员工资开支药品购置设备消耗维其它

（万购置品购修支出

基木工资补助工资离退休

元）置支

人员

出

门诊均次医疗费（元）其中：药费（元）

住院均次医疗费（元）其中：药费（元）

住院口均医疗费（元）其中：药费（元）

医疗费总量控制指标数（万元）

门诊病人管理（）住院病人管理（）病案首页管理（）医疗统计（）

计幽

病房医嘱管理（）药品管理（）营养膳食管理（）后勤管理（）

解

财务管理（）人事管理（）科研项目管理（）其它（）

入、出院纳临床硼

医

(%)符合率酚(%)酚诊曲符合率（%）

疗

疑懈例讨瞬寸瞬术前讨睇手术幡的邮嵇手术切口的甲

质

（%）（%）（%）诩蟀您）级愈合率（%）

量

评审口期评审综合得分评审等级确定评审批准日期

等

级

评

审

社会对医院满意率（%）

门诊病人满意率（%）

出院病人满意率（%）

附表2

受理编号：鲁日卫公申（）第号

受理日期：年月日

受理日期：年月日

公共场所卫生许可证申请书

申请单位----------------------------

申请日期----------------------------

日照市卫生局制

公共场所卫生许可证申请书填写说明

I、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书及申办资料I份（逐页签字或加盖公章；

5、所附资料请在所提供资料前的口内打“J”。

每份资料单独编写页码，装订成用。

申请单位经济性质

单位负责人法人及法人代表

单位地址电话

职工人数应体检人数

固定资产（万元）使用面积（n?）

客座数床位数

竣工验收认可书号原卫生许可证号

联系人邮编

申请许可项目:

生产企业和申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中斫申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据

均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的

一切后果。

中报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：

年月日

所附资料目录：（请在所提供资料前的口内打新办证提供14项资料，※项为必须

提供资料）

※口1.食品卫生许可证申请书；

□2.市级卫生监督部门卫生审查意见书；

※口3.法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；

※口4.工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；

※口5.生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；

※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）：

※口&生产经营场所平面图；

□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）；

□8、设备目录及设备布局平面图：

※口9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；

※□胎、有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书史印件（签字或盖章）；

口11.主要卫生设施配置情况：

※口12微小气候卫生监测报告书复印件（出具报告单位盖章）

口13.新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目工程竣工验收认可书》复印

件（签字或盖章）；

口14.法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。

□14、法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料。

主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见

卫生

（公章）......年.....月......H...监督人员................

.........生…..…月.....H.卫生监督人员.............…生.....月......0.

卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号

......生......月......H

（公章）

编号：鲁日卫公证字（）第号

年月日

有效期限：年月H至年月H

有效期限：生一…月日至…….生…….月.....旦

备注：

附表3

受理编号:鲁日卫食申（）第号

受理日期:年月3

受理日期:年月日

食品卫生许可证申请书

申请单位____________________________

申请日期----------------------------

日照市卫生局制

食品卫生许可证申请书填写说明

6、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生局窗口。

7、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

8、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

9、申请书及申办资料I份（逐页签字或加盖公章；

10、所附资料请在所提供资料前的口内打“V

每份资料单独编写页码，装订成用。

申请单位经济性质

单位负责人法人及法人代表

单位地址电话

职工人数应体检人数

固定资产（万元）使用面积（m2）

客座数床位数

竣工验收认可书号原卫生许可•证号

联系人邮编

申请许可项目:

生产企业和申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中斫申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据

均为研究和监测得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的

一切后果。

中报单位（盖章）法定代表人/负责人（签字）：

年月日

所附资料目录：（请在所提供资料前的□内打新办证提供18项资料，※项为必须

提供资料）

※口1.食品卫生许可证申请书；

□2.市级卫生监督部门卫生审查意见书及食品卫生量化评分表；

※口3.法定代表人或者负责人身份证复印件（签字或盖章）；

※口4.工商局的单位名称预先核准通知书或副本复印件（签字或盖章）；

※口5.生产经营场所使用证明和房产证明复印件（签字或盖章）；

※□从业人员有效健康证和卫生知识培训合格证复印件（签字或盖章）：

※口6.生产经营场所平面图；

□7、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建食品生产经营企业）：

□8、牛.产设备目录及设备布局平面图：

※口9、单位卫生管理制度与岗位卫生责任制；

※口10、连续三批产品及生产用水的卫生学检验报告（外控）复印件（出具检验报告单位盖章）；

口11.主要卫生设施配置情况：

※口□.有关卫生设备、用品有效卫生许可批件和卫生检验报告书复印件（签字或盖章）;

口13.企业化验室情况（检验设备、检测项目及检验人员情况）：

※口乂.生产工艺说明及工艺流程图；

□15.产品配方：

口16.产品卫生质量标准（企业标准需经卫生监督机构审定后经技术监督部门备案）；

□17,新建、扩建、改建工程《建设项目设计卫生审查认可书》和《建女项目工程竣工验收认可书》复

印件（签字或盖章）：

□18.法律法规规定和卫生行政部门要求提供的其它资料“

主管部门意见收到申请书日期经办监督员意见

卫生

（公章）......年.....月......H...监督人员................

.........生……一月.....H.卫生监督人员……一生.....月......0.

卫生监督机构审批许可项目发证日期及编号

......生......月......H

（公章）编号：鲁日卫食证字（）笫号

年月日有效期限：年月H至年月日

有效期限：室…弓……口至…….生…….月.....

备注：

附表4

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请机关：

白请单位：

地址：

地址：

机构类别：

所有制形式：

婚前医学检查

申

终止妊娠与结扎手术

请

产前诊断

技

遗传病诊断

术助产技术

月艮新生儿疾病筛查

务

项

目

提交文件目录：

(1)《医疗机构执业许可证》影印件及副本；

(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

(3)

(4)

(5)

申请单位

(章)

年月日

学婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位(章)

法定代表人(章)

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专

用。

2.医疗机构代码按照工统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据

库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、第1页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.第1页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.第1页服务对象填写要求同4。

6、第1页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓

名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表

人姓名。

7、第2页在科室设置情况表的口内用划方式填报。

8、第2页医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填

报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；

未开展的服务科目不必填报。

9、第3页在每项空格中填写相应项目的人数。

10第3页人员情况除检验、护理、医技科室外，只写取得《母婴保健技术考

核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、第4页设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规

定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级：级

等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作

（5）其他（）

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖

隶属

关系市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属

（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称____________________________________________________

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

法姓名主姓名

定性别□男□女要性别□男□女

代出生年月专业负出生年月专业

表职务职称责职务职称

人最高学历人最高学历

服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他

床位数

备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在口中划“J”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01妇女保健科□05,07小儿血液病

□01.01青春期保健□05.08