病案首页填写规范与质控要求

病案首页填写规范与质控要求汇报人：)2025年12月24日基本要求与基础信息填写规范诊断相关信息填写规范手术相关信息填写规范病案首页填写常见问题与总结入院出院相关信息填写规范其他重要信息填写规范离院方式等其他

项目填写规范01030507020406CONTENTS目录01基本要求与基础信息填写规范符号与空白栏目填写规范凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适

当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的，填

写英文状态下的短横线“-”,如联系人没有

电话，在电话处填写“-”。首页背面空白部分使用规则病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政

部门结合医院级别类别增加具体项目。签名方式规定签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签

名或使用可靠的电子签名。疾病编码标准疾病编码指患者所罹患疾病的标准编码，目前

按照全国统一的ICD-10编码执行。病案首页基本填写要求实足年龄填写方法年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1

周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示，分

数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为

不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2

个月又15天。年龄质控检查要点年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。年龄填写规范与质控检查新生儿体重填写要求新生儿出生体重指患儿出生后第一小

时内第一次称得的重量，精确到10克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的

重量，精确到10克。不同病历体重填写区别产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院

体重”。体重质控检查内容新生儿出生体重与新生儿体温单相一

致；新生儿入院体重与新生儿入院记

录和体温单一致。新生儿体重填写与质控要点现住址填写重要性现住址应填写详细规范，可用于统计本医院的辐射范

围能力(外埠患者),若病案首页设置不合适或填写

不规范此项数据无从统计。各类地址定义及填写要求出生地指患者出生时所在地点；籍贯指患者祖居地或

原籍；现住址指患者来院前近期的常住地址；户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址。出生地等地址信息填写规范身份证号填写必要性除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。身份证号信息一致性要求身份证号是病案首页十分重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等相一致。信息系统使用建议实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医院信息系统自动识别生成，避免造成不必要的麻烦。身份证号填写注意事项婚姻状态分类及填写规则婚姻状态分为未婚(1)、已婚(2)、丧偶(3)、离婚(4)、

其他(9),根据患者婚姻状态在

“□”内填写相应阿拉伯数字。Nlzzcn

Staanqgsseq

n三9职业填写要求按照国家标准《个人基本信息分类与代码》

(GB/T2261.4)

要求填写，

共13种职业，根据患者情况填写职

业名称，如“职员”,且需按该国

家标准维护。婚姻状况“其他”情况说明其他”是指因为资料不全而无法

核实婚姻状况，需注意与其他项目

的互相验证关系，如新生儿科中的

2/3/4/9情况、年龄16岁的2/3/4情

况。职业与婚姻状况填写规范家庭关系分类及填写方法参照《家庭关系代码》国家标准

(GB/T4761)

填写，包括配偶(1)、子(2)、女(3)、孙子/孙女/外

孙子/外孙女(4)、父母(5)、祖父母/外祖父母(6)、兄/弟/姐/妹(7)、其他(8/9),根据实际

关系填写，如“孙子”。非家庭关系填写规定对于非家庭关系人员，统一使用“其他”,并可附加

说明，如“同事”。联系人关系填写标准02入院出院相关信息填写规范入院途径填写与质控核查入院途径的定义与分类指患者收治入院治疗的来源，主要包括：本院急诊诊疗后入院、门诊

诊疗后入院、其他医疗机构转诊入院及其他途径入院。不同入院途径的界定要点经由其他医疗机构转诊入院：除转诊医院对接外，需通过入院前询问

确认；其他途径入院：指未经过门急诊、转诊程序直接入院的患者。质控核查方法通过查阅病历资料，核准患者真实的入院途径，确保填写内容与实际

就诊流程一致。转科科别填写规则当患者住院期间发生转科且次数超过一次时，转科科别需用“

→

”符号连接表示转科顺序。示例说明如患者先从“内科”转至“外科”,再转至“康复科”,则转科科别应填写为“内科

→外科

→康复科”。转科科别表示方法入出院时间与住院天数填写规范入出院时间的定义与记录要求入院时间：患者实际进入病房的接诊时间；出院时间：患者结束或终止治疗离开

病房的时间(死亡患者为死亡时间),记录需精确到分钟。实际住院天数计算依据根据入院时间与出院时间的间隔计算，精确反映患者在院接受治疗的时长。质控检查要点病案首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单记录的时间信息完全一致，确保数据准确性。03诊断相关信息填写规范门(急)诊诊断的定义指患者在住院前，由门(急)诊接

诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。门(急)诊诊断填写要求出院诊断的定义指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项

检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。外科与产科主要诊断的特殊规定外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗

的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症

或伴随疾病。主要诊断的“三最原则”指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费

医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。其他诊断的涵盖范围除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和合并症。出院诊断填写规范入院病情评估与填写规则入院病情的4种情况定义入院病情填写实例解释质控检查要点1.有：对应本出院诊断在入院时

就已明确。2.临床未确定：对应

本出院诊断在入院时临床未确定，

或入院时该诊断为可疑诊断。3.

情况不明：对应本出院诊断在入

院时情况不明。4.无：在住院期

间新发生的，入院时明确无对应

本出院诊断的诊断条目。如患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已明确诊断，术后病理亦

为乳腺癌，入院病情填“1-有”;

患者因“乳腺肿物”入院，出院

时有病理诊断明确为乳腺癌，入

院病情填“2-临床未确定”。应浏览入院记录中的诊断核查比

对，入院记录初步诊断明确的，

出院诊断仍有的疾病，入院病情

填1-有；初步诊断未明确的，出

院诊断明确的疾病，入院病情填

2-临床未确定等。01损伤中毒外部原因填写要求指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药，不可以笼统填写车祸、外伤等，应当填写损伤、中毒的标准编码。02病理诊断的定义指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。03病理号的填写要求填写病理标本编号。损伤中毒外部原因与病理诊断填写04其他重要信息填写规范药物过敏史填写规范需填写患者本次住院及既往就诊过程中明确的药物过敏史，并注明引发

过敏反应的具体药物，如“青霉素”。药物过敏史质控检查要点查阅入院记录的既往史是否记录药物过敏情况，同时核查病程记录中是

否有药物过敏相关记载。药物过敏史填写与质控检查血型填写依据根据本次住院期间血型检查结果或既往病历资料明确的

血型填写；无相关资料且本次未检查者，按“6.未查”

填

写

。血型及Rh因子填写代码血型填写对应阿拉伯数字：1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详；6.未查。“Rh”

根据检查结果填写。血型质控检查方式可通过查阅血液化验单核对血型填写是否准确。血型填写规范与核查医师签名要求体现三级医师负责制(住院医师、主治

医师、副主任医师以上)。三级医院“科主任”栏可由病区负责医师代签，

其他级别医院须科主任亲自签名或指定

主管病区负责医师代签。相关人员签名规定责任护士为责任制护理科室中负责患者整体护理的护士；编码员为负责病案编

目的分类人员；质控医师和质控护士分

别为对病案终末质量进行检查的医师和

护

士

。质控日期填写由质控医师填写病案质控日期。病案首页签名规范05手术相关信息填写规范各级手术定义与编码一级手术(代码1):风险较低、过程简单、技术难

度低的普通手术；二级手术(代码2):有一定风险、

过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术(代码3):风险较高、过程较复杂、难度较大的

手术；四级手术(代码4):风险高、过程复杂、难度大的重大手术。分级管理制度依据依据《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求，建立手术分级管理制度，按风险性和难易程度分为四级。患者者基本信息；站艳治Gm0H5100100第阳幼院宿息100100入脱演国；愈者CndcoJ手术级别划分标准高半高高举疾病揣至卡手术与操作混合填写顺序既有手术又有操作时，按

手术优先原则，依手术、

操作时间顺序逐行填写；

仅有操作时，首先填写与

主要诊断相对应的、主要

的治疗性操作(特别是有

创的治疗性操作),后依

时间顺序逐行填写其他操

作。多个术式填写顺序主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，

一般是技术难度最大、过程最

复杂、风险最高的手术，

填写在首页手术操作名称

栏第一行。临床医师责任临床医师应当按照本规范

要求填写诊断及手术操作

等诊疗信息，并对填写内

容负责。名称构成要素手术及操作名称一般由部

位、术式、入路、疾病性

质等要素构成。手术与操作名称填写规则复杂手术操作案例以骨科手术为例，其手术操作过程复杂，编码员要仔细阅读手术

记录，确保准确提取手术操作信

息。核查手术记录编码员需核查手术记录，确保所有的手术操作均体现在病案首页，

避免错编漏编。手术操作名称质控检查要点0类切口定义指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”适用情况指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。经皮腔镜手术切口等级评估经皮腔镜手术要根据手术的具体情况评估切口等级。切口愈合等级分类与填写06离院方式等其他项目填写规范医嘱离院(代码1)指患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，

回到住地进一步康复。医嘱转社区/乡镇卫生院(代码3)转往相应社区卫生服务机构/乡镇卫生院

进一步诊疗、康复，接收机构明确时需填

写名称，用于统计“双向转诊”。医嘱转院(代码2)医疗机构根据诊疗需要转往其他医疗机构

进一步诊治，接收机构明确时需填写名称，

用于统计“双向转诊”。非医嘱离院(代码4)患者未按医嘱要求自动离院，如疾病需住

院但个人原因要求出院。离院方式分类与填写要求01死亡(代码5)指患者在住院期间死亡。质控检查要点病程记录中治愈好转、上级

医师准予出院为“医嘱离院”;转院/社区记录对应相

应转院类；未治愈因个人原

因出院为“非医嘱离院”。其他(代码9)除上述5种出院去向之外的其

他情况。离院方式分类与填写要求间断昏迷处理间断昏迷的填写各段昏迷时间的总

和

。统计范围界定仅颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间

。时间分类统计按照入院前、入院后分别统计昏迷

时

间

。颅脑损伤昏迷时间填写规范31天内再住院计划填写说明填写要求如果有再住院计划，需填写再住院目的，如：进行二次手术。定义说明指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。07病案首页填写常见问题与总结诊断信息填写错误主要诊断未遵循“三最原则