内科学总论系膜毛细血管性肾小球肾炎诊疗课件

内科学总论系膜毛细血管性肾小球肾炎诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在肾内科工作十余年的护士，我常说：“肾脏是沉默的器官，但肾病人的故事从不沉默。”系膜毛细血管性肾小球肾炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis，MCGN），这个听起来有些拗口的病名，却是许多患者噩梦的开始。它曾被称为“膜增生性肾炎”，是一种病理表现特殊、临床进展较快的肾小球疾病，好发于青少年，以血尿、蛋白尿、肾功能逐渐减退为主要特征，部分患者还会出现低补体血症。记得刚入行时，带教老师指着一张肾活检切片说：“你看这些肾小球系膜细胞和基质增生，像‘双轨征’一样插入基底膜——这就是MCGN的典型病理。”那时我还不理解这种病理改变对患者意味着什么，直到后来接触了一位17岁的高中生患者：他因“眼睑水肿1月，尿色加深3天”入院，最终确诊MCGNⅡ型。看着他从最初的“只是肾炎而已”到后来逐渐出现肾功能不全，我才真正体会到：MCGN不仅是病理报告上的几个字，更是患者生活质量的滑坡、家庭经济的重担，以及我们医护人员必须直面的挑战。前言在肾内科，“三分治疗，七分护理”绝非虚言。对于MCGN患者，规范的护理评估、精准的护理诊断、个性化的护理措施，能显著延缓疾病进展，减少并发症，甚至改善预后。今天，我将结合多年临床经验与典型病例，与大家共同梳理MCGN的护理全流程。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的病例。患者小吴，男，19岁，大二学生，2023年5月入院。主诉：间断眼睑及双下肢水肿4个月，发现尿蛋白阳性2周。现病史：4个月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，活动后减轻，未在意；2个月前水肿波及双下肢，呈凹陷性，伴尿量减少（约800ml/日）；近2周自测尿中泡沫增多，外院查尿常规示“蛋白3+，潜血2+”，血生化示“血肌酐112μmol/L（正常44-133），白蛋白32g/L（正常35-55），补体C30.4g/L（正常0.8-1.5）”，遂收入我科。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史；家族中无肾脏病及自身免疫病患者。病例介绍查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，精神稍差；眼睑轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿（胫骨前按压后凹陷约0.5cm，30秒未回弹）；心肺听诊无异常，腹软，无压痛，移动性浊音阴性。辅助检查：尿常规：蛋白定量24小时3.8g（正常＜0.15g），尿红细胞35/HP（畸形率85%）；血免疫学：抗核抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），乙肝五项（-）；肾活检病理：光镜下见50%肾小球系膜细胞及基质重度增生，插入基底膜形成“双轨征”；免疫荧光示IgG、C3沿毛细血管壁及系膜区颗粒状沉积；电镜下可见基底膜内皮下电子致密物沉积（Ⅰ型MCGN）。病例介绍小吴入院时反复问：“护士，我是不是得尿毒症了？”他的母亲攥着病历本，手指发白：“孩子明年要考研，这病能控制吗？”那一刻，我知道我们面对的不仅是一个病理诊断，更是一个年轻人的未来和一个家庭的希望。03护理评估护理评估面对MCGN患者，护理评估是制定计划的第一步，需要从“生理-心理-社会”多维度展开。结合小吴的情况，我们的评估过程如下：健康史评估215通过与患者及家属沟通，重点询问：起病情况：水肿是否为首发症状？有无上呼吸道感染、皮肤感染等诱因（小吴否认近期感染史）；家族史：再次确认有无遗传性肾病（如Alport综合征）或免疫病（小吴家族无相关病史）。4生活习惯：是否长期高蛋白饮食？有无熬夜、久坐（小吴因备考常熬夜至凌晨1点）；3治疗经过：外院是否使用利尿剂、激素（小吴未系统治疗）；身体状况评估症状与体征：1尿液：尿量（800ml/日）、颜色（深茶色）、泡沫（持续不消散）；2血压：155/95mmHg（已达肾性高血压标准）；3其他：有无腰痛、发热（小吴无）。4实验室指标：5蛋白尿（24小时3.8g，肾病范围蛋白尿）；6低白蛋白血症（32g/L，易导致水肿和感染）；7补体C3降低（提示免疫激活，与MCGN病理活动相关）；8血肌酐轻度升高（提示肾功能损伤）。9水肿：部位（眼睑、双下肢）、程度（凹陷性）、与体位的关系（晨起重、活动后减轻）；10心理社会评估小吴是独子，父母均为工人，经济压力较大；作为大二学生，他担心疾病影响学业，反复询问“能不能正常上课”；入院初期因水肿自卑，不愿与同病房患者交流；母亲因焦虑出现失眠，父亲则沉默寡言，家庭支持系统呈现“高压力、低沟通”状态。通过评估，我们发现小吴的核心问题不仅是生理上的水肿和肾功能损伤，更包括心理压力与家庭支持不足。这为后续护理诊断提供了依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为小吴确定了以下护理诊断：1.体液过多与肾小球滤过率下降、低白蛋白血症导致水钠潴留有关2.有感染的危险与低白蛋白血症、免疫功能低下、激素/免疫抑制剂治疗有关在右侧编辑区输入内容依据：白蛋白＜35g/L（正常35-55），后续可能使用激素（抑制免疫）。依据：双下肢中度凹陷性水肿，24小时尿量800ml，血白蛋白32g/L。焦虑与疾病预后不确定、担心学业及经济负担有关01在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问“能否治愈”“能否继续上学”，母亲失眠、父亲沉默。02依据：患者认为“水肿只是没睡好”，不了解蛋白尿对肾脏的损伤，未规范控制饮食。4.知识缺乏（特定疾病）与患者及家属未接受系统疾病教育有关潜在并发症：急性肾损伤、高血压脑病、血栓栓塞依据：血肌酐112μmol/L（接近失代偿期），血压155/95mmHg（肾性高血压易导致靶器官损伤），低白蛋白血症（血液高凝状态）。这些诊断环环相扣：体液过多是当前最直观的问题，但感染风险、焦虑和知识缺乏若不解决，会反过来加重病情；潜在并发症则像“定时炸弹”，需要提前预防。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为具体措施。（一）体液过多——目标：1周内水肿减轻，24小时尿量≥1500ml，体重每日下降≤0.5kg措施：饮食管理：限盐：每日钠摄入＜3g（约1个啤酒瓶盖盐），避免酱油、腌制品；限水：前1日尿量+500ml（小吴前日尿量800ml，当日饮水量控制在1300ml）；优质蛋白：0.8g/(kg日)（小吴体重60kg，每日蛋白48g，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主）。护理目标与措施病情监测：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量；观察水肿变化：按压胫骨前，记录凹陷深度及回弹时间；监测血压：每日3次（晨起、午后、睡前），目标＜140/90mmHg。用药护理：利尿剂（如呋塞米20mgbid）：观察尿量、电解质（尤其血钾，避免低血钾）；ACEI/ARB（如厄贝沙坦150mgqd）：监测血肌酐（若升高＞30%需停药）、血钾（避免高血钾）。小吴入院第3天，尿量增至1200ml，体重下降1.2kg；第7天，双下肢水肿明显减轻（按压无凹陷），尿量1600ml，目标达成。护理目标与措施（二）有感染的危险——目标：住院期间无发热、咳嗽等感染迹象，白细胞计数正常措施：环境管理：单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；基础护理：口腔护理：生理盐水漱口bid，观察口腔黏膜有无溃疡；皮肤护理：水肿部位避免摩擦（用软毛巾轻拍），协助翻身q2h（防压疮）；预防指导：告知患者“勿用手揉眼、挖鼻”（减少黏膜损伤）；避免去人群密集处（若需检查，佩戴医用外科口罩）；监测感染指标：每日查体温，每周查血常规（白细胞、中性粒细胞）、C反应蛋白。小吴住院2周，未出现发热或其他感染症状，白细胞计数维持在4-10×10⁹/L。护理目标与措施（三）焦虑——目标：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下，患者能主动表达需求措施：心理疏导：每日晨间护理时留10分钟“聊天时间”，倾听小吴对学业的担忧（“我怕跟不上课程”），回应：“我们和老师沟通过了，你的笔记我们帮你整理，等水肿消了，你可以在病房看网课”；用成功案例鼓励：“去年有位和你同龄的患者，规范治疗后蛋白尿转阴，现在已经读研了”；家庭支持：护理目标与措施教父母简单的按摩（如轻拍背部缓解焦虑），增加亲子互动。1周后，小吴SAS评分降至48分，开始主动询问饮食注意事项，母亲也能平静地讨论治疗计划。单独与小吴父母沟通：“你们的情绪会影响孩子，尽量在他面前保持积极”；知识缺乏——目标：出院前能复述饮食、用药、复诊要点措施：个性化宣教：用图表解释“蛋白尿如何损伤肾脏”（画一个肾小球，标注“蛋白漏出→系膜细胞增生→肾小球硬化”）；示范“限盐饮食”：用盐勺演示3g盐的量，推荐“清蒸鱼”“白灼菜”等食谱；反复强化：出院前通过“提问-回答”测试：“小吴，今天吃了咸菜吗？”“没有，我吃了淡的炒青菜。”“很好！那如果尿量突然减少，该怎么办？”“马上来医院！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MCGN患者由于病理损伤持续存在，易出现多种并发症，护理的关键是“早发现、早干预”。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/日）、血肌酐24小时内升高≥26.5μmol/L；患者出现恶心、乏力、嗜睡。护理措施：严格记录尿量，每小时评估一次（若尿量＜0.5ml/(kgh)，立即报告医生）；限制蛋白质摄入（0.6g/(kg日)），避免高钾食物（如香蕉、橘子）；准备血液净化用物（若需透析，协助建立血管通路）。高血压脑病观察要点：血压突然升高（＞180/120mmHg），伴头痛、呕吐、视物模糊、抽搐。01绝对卧床，抬高床头15-30（降低颅内压）；03保持呼吸道通畅（备压舌板，防舌咬伤）。05护理措施：02遵医嘱快速降压（如硝普钠静脉泵入），监测血压q15min（避免降压过快导致脑灌注不足）；04血栓栓塞（以肾静脉血栓最常见）观察要点：突发腰痛、血尿加重、肾功能恶化；下肢不对称肿胀（一侧腿围较对侧大2cm以上）。鼓励患者卧床时做踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；若确诊血栓，协助制动（避免按摩患肢，防血栓脱落）。护理措施：低分子肝素抗凝期间，观察皮肤瘀斑、牙龈出血（定期查凝血功能）；小吴住院期间，我们每日评估尿量、血压及双下肢腿围，未出现上述并发症。07健康教育健康教育出院前1天，小吴的母亲拉着我的手说：“护士，我们回家后该注意啥？您再说说，我记在本子上。”健康教育是延续护理的关键，必须“说得清、记得住、做得到”。疾病知识“MCGN是一种慢性肾病，需要长期管理，但规范治疗能延缓进展。你的病理是Ⅰ型，对激素反应可能较好，但需定期复查补体C3和尿蛋白。”饮食指导“盐还是要限，每天不超过3g；蛋白别吃太多（一个鸡蛋+一杯牛奶+二两瘦肉），但也不能不吃（低蛋白会更水肿）；如果尿量正常，水可以放宽到1500ml/日，但少喝饮料。”用药指导“激素（泼尼松50mgqd）要早餐后顿服，不能漏服或自行减量（突然停药会复发）；如果出现脸圆、长痤疮（激素副作用），别担心，减药后会好转；记得吃钙片（预防骨质疏松）。”活动与休息“3个月内避免剧烈运动（如跑步、打球），可以散步、打太极；保证每天睡8小时，别熬夜（免疫力会下降）。”随访计划“出院后2周复查尿常规、24小时尿蛋白定量；1个月查肾功能、补体C3；如果出现水肿加重、尿量减少、发热，马上来医院！”小吴临走前说：“护士，我手机设了提醒，每天记尿量和血压，您放心！”看着他背着书包走出病房的背影，我知道健康教育真正“入脑入心”了。08总结总结从第一次见到小吴时他眼中的迷茫，到出院时他自信地说“我能管好自己”，这段护理历程让我更深切地体会到：MCGN的护理不仅是技术的应用，更是心与心的连接。回顾