内科学临床技能慢性肾衰竭透析要点课件

内科学临床技能慢性肾衰竭透析要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事肾内科护理工作已有12年，这12年里，见过太多被慢性肾衰竭（CRF）折磨的患者——他们因水肿不敢多喝水，因乏力连爬两层楼都气喘，因高钾血症随时面临心脏骤停的风险。而血液透析或腹膜透析，往往是他们维持生命的“第二条生命线”。根据《中国慢性肾脏病流行病学调查》数据，我国慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，其中约1%会进展为终末期肾病（ESRD），需依赖透析或肾移植生存。透析治疗不仅是技术操作，更是一场“人机共舞”的持久战：机器替代了部分肾脏功能，但患者的营养、心理、并发症管理，每一个细节都需要医护人员、患者及家属的共同参与。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享慢性肾衰竭透析患者的护理要点——这些经验不是教科书上的干巴巴条目，而是从无数次夜班的紧急处理、与患者的促膝长谈、反复调整的护理方案中总结出来的“实战指南”。02病例介绍病例介绍记得去年冬天，急诊送来了58岁的王师傅。他坐在轮椅上，面色蜡黄如旧报纸，眼睑和双下肢肿得发亮，裤脚被水肿撑得紧绷。家属攥着一沓检查单，声音发颤：“大夫，他说这半个月喘气越来越费劲，夜里躺不下，尿也越来越少……”王师傅的病史很典型：10年前确诊高血压肾损害，5年前血肌酐开始升高（当时280μmol/L），但他总觉得“指标高一点没事”，降压药吃吃停停，也没控制过盐和蛋白质的摄入。3个月前，他开始出现食欲下降、恶心，自以为是“胃不好”，直到一周前尿量从每天800ml骤减至200ml，才慌了神。急诊检查结果：血肌酐1200μmol/L（正常53-115μmol/L），尿素氮32mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），血钾6.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血红蛋白78g/L（正常130-175g/L），病例介绍B超提示双肾萎缩（左肾8.2cm×4.1cm，右肾7.8cm×3.9cm）。结合症状（端坐呼吸、颈静脉怒张、双肺底湿啰音），诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、急性左心衰竭、高钾血症，立即予急诊血液透析，并收入肾内科病房。这是王师傅第一次接触透析。他拉着我的手问：“护士，这机器能代替我的肾吗？以后是不是要一直扎针？”他的焦虑写在脸上——对于一个一辈子干体力活的人来说，“依赖机器”的恐惧，远超过对疾病本身的害怕。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“评估不是填表格，是把患者当‘人’来看——他的身体哪里不舒服？心里在怕什么？家庭能不能支持他？”健康史评估1基础病因：高血压肾损害（10年），未规范治疗；2疾病进展：近5年血肌酐逐年升高，未规律随访；近3个月出现消化道症状（恶心、食欲差），尿量减少；3治疗史：曾用ACEI类降压药（因血肌酐升高自行停药），未接受过肾脏替代治疗；4生活习惯：长期高盐饮食（爱吃腌菜）、吸烟（每日10支）、偶尔饮酒。身体状况评估生命体征：T36.8℃，P110次/分（律齐），R24次/分（端坐呼吸），BP170/100mmHg；症状与体征：颜面部及双下肢凹陷性水肿（指压后3秒回弹），双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，肝颈静脉回流征阳性（提示体循环淤血）；实验室指标：除前文提到的血肌酐、尿素氮、血钾、血红蛋白外，血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），提示肾性骨病风险；排尿情况：24小时尿量约200ml（少尿），尿蛋白（+++），尿比重1.010（低比重尿，提示肾小管浓缩功能丧失）。心理社会状况评估患者认知：对透析知识几乎空白，认为“透析=判死刑”，担心透析疼痛、费用（自费比例高）、影响劳动能力；01情绪状态：焦虑（反复询问“透析能活多久”）、自责（“早知道听医生的”）、抵触（拒绝看透析机）；02家庭支持：配偶务农，儿子在外打工，经济压力大；家属对疾病认知不足，认为“水肿是喝水多，少喝就行”。0304护理诊断护理诊断基于评估结果，王师傅的核心护理问题可归纳为以下5项（按优先级排序）：01在右侧编辑区输入内容1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关02依据：双下肢及颜面部水肿，24小时尿量＜400ml，BP170/100mmHg，肺底湿啰音。2.营养失调：低于机体需要量与尿毒症毒素导致食欲下降、蛋白质摄入限制、慢性失血（肾性贫血）有关03依据：体重较3个月前下降5kg（原65kg，现60kg），血红蛋白78g/L，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。3.潜在并发症：高钾血症、急性左心衰竭、感染（与免疫力低下、血管通路开放有关）04依据：血钾6.5mmol/L（危急值），端坐呼吸、肺淤血体征，长期尿毒症状态导致白细胞功能异常。护理诊断4.焦虑与疾病预后不确定、透析治疗的陌生感及经济压力有关依据：反复询问预后，睡眠差（每晚仅睡3小时），拒绝配合透析前准备（如动静脉内瘘护理）。知识缺乏：缺乏慢性肾衰竭及透析相关知识依据：不了解透析原理、饮食限制（如高钾食物）、内瘘保护方法。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”。比如“体液过多”的目标不能只写“减轻水肿”，而要具体到“3天内体重下降2kg，尿量每日＞300ml，肺部湿啰音减少”。1.体液过多——目标：3天内体液平衡趋于稳定监测与记录：每4小时测血压、心率（重点观察透析中血压变化）；每日晨空腹测体重（固定时间、同一衣物），目标体重增长＜干体重的3%（王师傅干体重约58kg，单日体重增长应＜1.74kg）；严格记录24小时出入量（包括透析超滤量），入量=前1日尿量+500ml（不显性失水）。限水限钠：向患者及家属解释“一口水可能加重心衰”，指导用有刻度的杯子喝水（每日总入量约800ml）；避免腌制品、酱菜（含钠高），用柠檬、醋调味替代盐。护理目标与措施透析超滤管理：首次透析超滤量控制在1.5-2L（避免超滤过快诱发低血压或失衡综合征），透析中每30分钟测血压，若BP＜90/60mmHg，立即减慢血流量、暂停超滤，予生理盐水100ml静滴。2.营养失调——目标：2周内血清白蛋白＞35g/L，血红蛋白＞90g/L饮食指导：采用“优质低蛋白+必需氨基酸”饮食（0.6-0.8g/kg/d，其中50%为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；每日热量30-35kcal/kg（以碳水化合物为主，如米饭、面条）；避免高磷食物（如动物内脏、坚果、可乐），需与磷结合剂（如碳酸镧）同服；纠正贫血：补充铁剂（多糖铁复合物）、促红细胞生成素（EPO），每周皮下注射2次。护理目标与措施口腔护理：尿毒症患者常有口臭、口腔溃疡，影响食欲。每日用碳酸氢钠溶液（1:5000）漱口，餐前含服维生素B6（减轻恶心），食物温度控制在38-40℃（避免过冷过热刺激）。营养监测：每周测血清白蛋白、前白蛋白（更敏感），每月测体重、BMI（王师傅BMI21.4，目标维持22-24）。潜在并发症——目标：住院期间无严重并发症发生高钾血症预防：王师傅血钾6.5mmol/L（危急值），立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推（促进钾向细胞内转移），并紧急透析（透析是最有效的排钾方法）。日常需避免高钾食物（如香蕉、橘子、菠菜、土豆），指导患者看食品标签（钾含量＞300mg/100g的食物禁食），尿量＜500ml/d时，严格限钾（＜2g/d）。急性左心衰竭预防：控制超滤速度（每小时超滤量＜干体重的1%），透析中取半卧位，吸氧2-3L/min；若出现胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，立即停止超滤，予西地兰0.2mg静推、呋塞米20mg静推，必要时行血液透析滤过（加强中分子毒素清除）。潜在并发症——目标：住院期间无严重并发症发生感染预防：王师傅采用动静脉内瘘（左侧前臂），需每日检查内瘘震颤及杂音（“呼呼”样血管杂音是内瘘通畅的标志），避免内瘘侧肢体受压（不戴手表、不提重物），透析后穿刺点压迫15-20分钟（避免出血或血栓）；保持皮肤清洁（透析前用肥皂水清洗手臂），定期查血常规、C反应蛋白（CRP）。4.焦虑——目标：1周内焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下认知干预：用简单易懂的语言解释透析原理（“机器就像人工肾，帮你过滤毒素和多余的水”），带他参观透析室，看其他患者透析时的状态（有人看书、有人聊天），减少陌生感。情绪支持：倾听他的担忧（“透析后还能种地吗？”“儿子刚结婚，不想拖累他”），肯定他的感受（“换作是我，可能也会害怕”），分享成功案例（“3床的老张透析5年了，现在还能帮女儿看店”）。潜在并发症——目标：住院期间无严重并发症发生家庭参与：与家属沟通，建议儿子视频安慰父亲（“爸，您好好治病，家里有我”），配偶学习内瘘护理（如触摸震颤、观察皮肤颜色），让患者感受到“不是一个人在战斗”。知识缺乏——目标：出院前掌握透析相关核心知识一对一教育：用图片、手册讲解内瘘保护（“内瘘侧手臂不能测血压、抽血”“睡觉不压着”）、饮食禁忌（“记住‘三低一高’：低盐、低钾、低磷、高热量”）、体重控制（“每天称体重，长超过2斤要告诉医生”）。情景模拟：让王师傅演示“如何计算当日饮水量”（如前一日尿量300ml，当日入量=300+500=800ml），模拟内瘘震颤触摸（用手轻放内瘘处，感受振动），错误时及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理透析并发症就像“不定时炸弹”，早发现、早处理是关键。王师傅住院期间，我们重点监测了以下4类并发症：透析失衡综合征多发生在首次透析或超滤量过大时，因血液中尿素氮等毒素清除过快，导致脑水肿。王师傅首次透析2小时后，诉头痛、恶心，测血压160/105mmHg（较前升高），立即减慢血流量（从200ml/min降至150ml/min），予50%葡萄糖40ml静推，30分钟后症状缓解。后续透析逐步延长时间（首次3小时，第二次3.5小时，第三次4小时），避免了再次发生。透析低血压王师傅第三次透析时，超滤2.5L后，突然头晕、出冷汗，BP85/50mmHg。我们立即采取头低脚高位，暂停超滤，快速输入生理盐水200ml，5分钟后BP回升至100/65mmHg。后续调整超滤方案（每次超滤＜干体重的4%），透析前避免空腹（可少量进食面包），低血压未再发生。内瘘血栓王师傅出院前1天，家属帮他按摩内瘘侧手臂（用力过大），次日晨触摸内瘘无震颤，听诊无杂音。立即报告医生，予尿激酶溶栓（局部注射），并指导家属“内瘘不能用力按，只能轻触检查”。肾性骨病王师傅血钙低、血磷高，长期可能出现骨痛、骨折。我们指导他避免高磷饮食，规律服用碳酸钙（餐中嚼服，结合食物中的磷），并补充活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd）。出院后每3个月复查血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），目标PTH维持在150-300pg/ml（CKD5期）。07健康教育健康教育透析是“医院-家庭”的延续，健康教育必须“落地”。王师傅出院时，我们给他的“健康锦囊”包括：透析相关规律透析：每周3次，每次4小时（不可随意增减次数，否则毒素蓄积会诱发心衰）；内瘘护理：每日自查震颤（早中晚各1次），透析后24小时内穿刺点不沾水，避免提重物（＞5kg）；体重控制：每日晨起空腹称重，两次透析间体重增长＜干体重的3%-5%（王师傅干体重58kg，增长应＜2.9kg）。010302饮食指导STEP4STEP3STEP2STEP1低盐：每日盐＜3g（约1啤酒盖），避免酱油、味精；低钾：每日钾＜2g（常见高钾食物：香蕉、橘子、橙子、菠菜、土豆、蘑菇，需焯水去钾）；低磷：避免动物内脏、蛋黄、坚果，喝牛奶选低脂奶（磷含量较低）；优质蛋白：每日0.8g/kg（王师傅58kg，约46g，相当于2个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）。用药指导降压药：规律服用（如氨氯地平5mgqd），监测血压（目标130-140/80-90mmHg）；磷结合剂：碳酸钙1.0g餐中嚼服（与食物同服才能结合磷）；纠正贫血：多糖铁复合物0.15gqd（餐后服），EPO3000U皮下注射每周2次（透析后注射）；避免肾毒性药物：如非甾体抗炎药（布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）。自我监测症状：若出现乏力加重、恶心呕吐、胸闷气促、内瘘无震颤，立即就诊；指标：每月查血常规（血红蛋白目标110-120g/L）、每3个月查肾功能（血肌酐维持在800-1000μmol/L即可，并非越低越好）、血钙磷、PTH。心理调适鼓励加入“肾友会”（与其他透析患者交流经验，减少孤独感）；1适当活动：如散步、打太极拳（避免剧烈运动），增强体质；2家庭支持：家属学习测血压、称体重，营造轻松的家庭氛围（避免谈论“花钱多”“治不好”等负面话题）。308总结总结王师傅出院时，双下肢水肿消退，能平卧入睡，食欲明显改善（每天吃1碗米饭+1个鸡蛋）。他握着