外科学总论肿瘤免疫治疗联合光动力要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论肿瘤免疫治疗联合光动力要点课件01前言前言作为一名在肿瘤外科工作十余年的护理工作者，我见证了肿瘤治疗从“一刀切”的单一模式，逐步向精准化、个体化、多模态联合治疗转型的全过程。近年来，免疫治疗的突破（如PD-1/PD-L1抑制剂）与光动力治疗（PhotodynamicTherapy,PDT）的技术迭代，为中晚期肿瘤患者打开了新的生存窗口。尤其在头颈部鳞癌、皮肤癌、消化道早癌等领域，二者的联合应用不仅能直接杀伤肿瘤细胞，更能通过“原位疫苗”效应激活全身免疫应答，形成“局部清除+系统控瘤”的协同优势。但临床实践中，我也深切体会到：联合治疗的复杂性对护理工作提出了更高要求——免疫治疗可能引发免疫相关不良反应（irAEs），光动力治疗需严格把控光敏剂代谢与避光管理，二者叠加还可能放大炎症反应。如何在“治疗增效”的同时实现“安全护航”，是我们护理团队必须攻克的课题。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位58岁的男性患者张某某。主因“右侧舌缘溃疡伴疼痛3月，加重1周”入院。患者既往有长期吸烟史（40年，20支/日），否认肿瘤家族史。入院时查体：右侧舌缘可见3cm×2.5cm溃疡面，边界不清，触之质硬，活动度差，右侧颌下可触及2枚肿大淋巴结（最大约1.5cm×1.0cm）。辅助检查：口腔MRI提示舌体右侧占位（T2WI高信号，增强后明显强化），考虑舌鳞癌（cT3N1M0，Ⅳa期）；病理活检证实为高-中分化鳞状细胞癌，PD-L1CPS评分25（阳性）；全身PET-CT未见远处转移。多学科会诊（MDT）后，制定治疗方案：先行2周期帕博利珠单抗（200mg，q3w）免疫治疗，评估肿瘤退缩后，联合光动力治疗（5-氨基酮戊酸[ALA]局部外敷+630nm激光照射）。目标是缩小原发灶、降低手术难度，同时通过免疫激活预防复发。病例介绍治疗前，患者因疼痛影响进食（仅能进流质），体重1月内下降5kg；睡眠质量差（夜间痛醒3-4次）；对“光动力会不会很疼”“免疫治疗副作用大不大”等问题反复询问，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。03护理评估护理评估针对张某某的病情，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估，重点关注联合治疗的特异性风险点。生理评估基础生命体征：体温36.5℃，心率78次/分，血压135/85mmHg，呼吸18次/分（平稳）。肿瘤局部情况：舌溃疡面渗血（少量），触痛（VAS评分7分），舌活动受限（伸舌仅过下唇），唾液分泌增多（因疼痛不敢吞咽）。免疫治疗相关指标：血常规（WBC6.2×10⁹/L，中性粒细胞4.1×10⁹/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Cr75μmol/L）、免疫功能（CD4⁺T细胞28%，CD8⁺T细胞22%）均正常；甲状腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶谱（CK85U/L）无异常。光动力治疗相关评估：患者皮肤类型为Ⅲ型（白皮肤，易晒红），无卟啉病、光敏性疾病史；ALA外敷区域（舌及周围黏膜）无破损（除原发病灶），唾液pH值6.8（弱酸性，不影响光敏剂吸收）。心理评估患者文化程度为初中，对“免疫治疗”“光动力”等术语理解有限，主要担忧：①治疗能否“去根”？②光动力照射时是否剧痛？③治疗后是否需要长期避光？④费用是否在家庭承受范围内（儿子刚结婚，经济压力大）。社会支持配偶全程陪护，女儿每周从外地赶来照顾，家庭关系和睦；医疗费用主要通过职工医保报销（预计自付比例30%），患者表示“只要有效，借钱也治”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛：与肿瘤侵犯舌神经、免疫治疗后肿瘤坏死因子释放及光动力治疗后组织水肿有关（依据：VAS评分7分，夜间痛醒）。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关（依据：1月体重下降5kg，血清前白蛋白180mg/L[正常值200-400mg/L]）。焦虑：与治疗效果不确定、对光动力/免疫治疗认知不足有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问治疗细节）。有皮肤/黏膜损伤的风险：与光动力治疗的光毒性反应、免疫治疗可能引发的口腔黏膜炎有关（依据：患者皮肤类型Ⅲ型，免疫治疗可能激活局部免疫应答）。知识缺乏：缺乏免疫治疗联合光动力治疗的配合要点（如避光、药物副作用监测）相关知识（依据：患者多次询问“能不能开灯”“发烧了是不是感染”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，贯穿治疗前、中、后全程。目标12543治疗期间患者疼痛VAS评分≤4分，夜间睡眠≥5小时/日。2周内血清前白蛋白升至220mg/L以上，体重稳定。治疗前焦虑评分降至7分以下（轻度），能配合完成治疗。无Ⅲ级及以上皮肤/黏膜损伤（CTCAE5.0标准）。患者及家属掌握避光、药物副作用监测、饮食调整等核心知识。12345措施疼痛管理（贯穿全程）评估：使用数字评分法（VAS）每4小时评估1次，重点观察疼痛性质（刺痛/胀痛）、诱发因素（进食/说话）、缓解方式（含漱冷盐水是否有效）。药物干预：遵医嘱予羟考酮缓释片（10mg，q12h）口服，疼痛爆发时予吗啡即释片（5mg）；同时予康复新液含漱（促进黏膜修复），利多卡因凝胶局部涂抹（进食前10分钟）。非药物干预：指导患者采用“舌体制动”（减少伸舌、说话）、冷敷（用冰袋包裹毛巾轻敷下颌，每次10分钟）；播放轻音乐分散注意力，夜间调暗病房灯光（模拟睡眠环境）。措施营养支持（治疗前重点）饮食指导：制定“高热量、高蛋白、低温流质”方案（如鱼汤、蛋白粉、冰酸奶），避免酸辣、过热食物（刺激溃疡面）；指导患者用吸管经健侧口腔进食，减少舌部活动。肠内营养补充：因患者进食量不足（每日约300kcal），加用短肽型肠内营养剂（瑞代，500ml/日，分2次口服）。监测指标：每日记录进食量，每周测体重2次，复查前白蛋白（治疗第7天升至205mg/L，第14天230mg/L）。措施心理护理（治疗前+治疗中）认知干预：用“画图+通俗语言”解释治疗原理——免疫治疗像“激活警察”（T细胞）抓癌细胞，光动力像“激光钥匙”打开癌细胞“大门”，二者配合效果更好；用科室内同类患者的治疗视频（经同意）展示光动力过程（无明显痛苦表情），缓解“治疗疼痛”的恐惧。情绪疏导：每日与患者家属沟通，指导配偶多倾听、少说教（如“我知道你难受，我们一起挺过去”）；鼓励患者记录“治疗日记”，将焦虑情绪转化为文字（患者第3天写道：“护士说光动力就像照LED灯，没那么疼，试试吧”）。社会支持：联系医保科协助办理报销手续，明确自付费用（约1.2万元），减轻经济顾虑；女儿来院时，安排其参与护理（如协助喂饭），增强患者被支持感。措施皮肤/黏膜保护（光动力治疗关键）光动力前准备：确认患者已停用光敏性药物（如四环素），备齐遮光用品（宽檐帽、墨镜、长袖衣物）；治疗区域（舌及周围黏膜）用生理盐水清洁，清除食物残渣（避免影响ALA吸收）。治疗中配合：激光照射时，协助患者取半卧位（头稍后仰），用开口器固定口腔（避免舌体移动）；密切观察患者反应（有无灼痛、流泪），若VAS≥6分，暂停照射5分钟，予冰盐水含漱后再继续（本例患者照射时VAS最高5分，未中断）。治疗后护理：①避光管理：严格避光48小时（包括自然光、日光灯、手机屏幕光），病房拉双层窗帘，夜间用15W暖光灯（距离≥2米）；②黏膜护理：用0.9%氯化钠+地塞米松5mg+庆大霉素8万U混合液含漱（q2h），预防水肿和感染；③皮肤观察：检查面部、颈部皮肤（虽非照射区，但可能因散射光敏感），本例患者治疗后24小时出现下颌部轻度红斑（Ⅰ级），予冷敷后48小时消退。措施知识宣教（分阶段强化）1治疗前：发放“联合治疗明白卡”，重点标注：①免疫治疗可能出现的反应（如乏力、皮疹），需及时报告；②光动力后必须避光（举例：白天拉窗帘，夜间用小夜灯）；③疼痛药物需按时服用（不可因“不疼了”自行停药）。2治疗中：每次输注帕博利珠单抗时，讲解“药物起效需要时间，前2周期可能感觉不明显”；光动力照射后，现场演示“正确含漱方法”（鼓腮-仰头-30秒）。3治疗后：出院前用“提问-回答”方式考核掌握情况（如“回家后能开空调吗？”答：“可以，空调灯不影响，但不能晒太阳”；“发烧38℃怎么办？”答：“联系主管医生，可能是免疫反应”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理联合治疗的并发症需兼顾免疫治疗与光动力的特性，重点监测以下3类：免疫相关不良反应（irAEs）张某某在第2周期免疫治疗后第5天，出现干咳（20次/日）、活动后气促（爬2层楼即喘）。我们立即警惕免疫性肺炎可能：查胸部CT见双肺散在磨玻璃影，血气分析（SpO₂93%），血清IL-658pg/ml（正常值＜7pg/ml）。护理要点：立即暂停免疫治疗，予高流量吸氧（4L/min）；遵医嘱予甲泼尼龙40mgivq12h（剂量按1-2mg/kg/d）；监测呼吸频率（从24次/分降至20次/分）、SpO₂（维持≥95%）；指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸，口缓慢呼，呼:吸=2:1），每日练习3次，每次10分钟。本例患者经治疗后1周症状缓解，CT病灶吸收，2周后恢复免疫治疗（剂量未调整）。光动力治疗相关反应最常见的是局部光毒性反应（红斑、水疱）和黏膜水肿。张某某治疗后6小时出现舌体肿胀（较前增大1/3），说话含混不清，唾液分泌增多（需频繁吐至弯盘）。护理要点：抬高床头30（减轻舌后坠风险）；准备吸引器（备用），指导患者“缓慢吞咽唾液”（避免呛咳）；局部冷敷（用5℃生理盐水纱布敷于下颌，每次15分钟，q2h）；观察肿胀进展（若舌体阻塞气道，需紧急气管插管），本例患者肿胀在48小时达峰后逐渐消退。联合治疗叠加反应理论上，免疫激活可能放大光动力的炎症反应。我们重点监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：张某某治疗后CRP从治疗前15mg/L升至32mg/L（3天后降至20mg/L），PCT始终＜0.05ng/ml（排除感染），考虑为“治疗相关炎症”，未特殊处理。07健康教育健康教育出院前，我们为张某某制定了“3阶段”健康教育计划，确保院外护理无缝衔接：近期（出院1-2周）避光管理：继续避光至光敏剂完全代谢（约7天），外出需戴宽檐帽+墨镜（UV400以上），穿长袖深色衣物（避免紫外线透过）；室内可开日光灯（距离≥2米），但避免长时间照射同一部位。症状监测：记录每日体温（若＞38.5℃或持续＞38℃超过24小时，立即就诊）、咳嗽频率、进食量；观察皮肤（有无新发红斑、水疱）、口腔（黏膜有无溃疡、白膜）。用药指导：羟考酮需按时服用（不可漏服），若疼痛缓解需在医生指导下逐步减量；继续用康复新液含漱（qid）。010203中期（出院1-3月）复查计划：术后4周复查口腔MRI、血常规、肝肾功能、免疫功能；术后2月复查PET-CT评估疗效。功能锻炼：开始舌体运动训练（伸舌-左右摆-卷舌，每日3组，每组10次），预防舌粘连；练习吞咽动作（用小勺喂温水，从5ml开始，逐步增加）。长期（出院3月后）生活方式：严格戒烟（提供戒烟热线），避免饮酒、嚼槟榔；饮食从半流质过渡至软食（如煮软的面条、鸡蛋羹），逐步恢复正常饮食（忌辛辣）。心理调适：鼓励加入“抗癌互助小组”，分享治疗经验；家属需关注患者情绪变化（如沉默寡言、食欲骤降），及时寻求心理科帮助。08总结总结回顾张某某的治疗护理过程，我深刻体会到：肿瘤免疫治疗联合光动力，不仅是“治疗技术的叠加”，更是“护理理念的升级”——我们需要从“执行医嘱”转向“全程管理”，既要掌握免疫治疗irAEs的识别技巧，又要精通光动力避光、黏膜护理的细节