内科学总论系统性血管炎课件

内科学总论系统性血管炎课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在风湿免疫科工作了十余年的临床护士，我常说：“系统性血管炎是藏在‘迷雾’里的疾病。”它像一位善于伪装的“演员”——发热、乏力、关节痛这些症状太普通，常被患者当作“感冒”或“劳累”；皮疹、血尿、呼吸困难又可能指向皮肤科、肾内科或呼吸科。直到多系统受累的表现逐渐清晰，我们才意识到：这是一场“血管的风暴”。系统性血管炎是一组以血管壁炎症和破坏为特征的异质性疾病，可累及大、中、小动脉、静脉甚至毛细血管，临床表现复杂多样，误诊率高，且病情进展迅速时可能危及生命。对护士而言，我们不仅要掌握疾病的核心知识，更要以“整体护理”的视角，从症状观察到心理支持，从用药指导到并发症预防，成为患者对抗疾病的“第一道防线”。记得去年接诊的一位患者，让我对系统性血管炎的护理有了更深的体会。她的故事，或许能让我们更直观地理解这类疾病的特点与护理的关键。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了42岁的李女士。她入院时的主诉是“反复发热伴乏力3个月，加重伴双下肢皮疹、血尿1周”。现病史：李女士3个月前无诱因出现低热（37.5-38℃）、乏力，自认为“感冒”，自行服用感冒药后体温短暂下降，但反复发作。1个月前出现双膝关节隐痛，未重视；1周前双下肢出现散在红色斑丘疹（压之不褪色），伴肉眼血尿、晨起眼睑水肿，这才到当地医院就诊。查尿常规示蛋白（+++）、红细胞（满视野），血肌酐186μmol/L（正常值44-133），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10），血沉（ESR）52mm/h（正常＜20），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性（PR3-ANCA滴度1:160），考虑“系统性血管炎”，转诊至我院。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。病例介绍个人史：从事文案工作，长期久坐，偶有熬夜；无吸烟饮酒史。入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg；神清，精神萎靡；双下肢可见散在紫癜样皮疹（直径0.5-1cm），压之不褪色；双膝关节轻度肿胀，压痛（+），活动受限；眼睑轻度水肿，肾区叩击痛（+）；余心肺腹查体无明显异常。入院后完善肾穿刺活检，病理提示“坏死性肾小球肾炎，可见新月体形成”；结合临床及检验结果，确诊为“ANCA相关性血管炎（显微镜下多血管炎）”。李女士的病情发展，正是系统性血管炎“起病隐匿、多系统受累”的典型缩影。从“感冒”样症状到肾脏损害，每一步都需要护士敏锐的观察与系统的评估。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我们不仅要关注她的身体症状，更要了解疾病对其心理、生活的影响。身体评估0504020301一般情况：体温波动（37.5-38.5℃），血压偏高（140-150/90-100mmHg），提示存在炎症活动及肾性高血压；皮肤黏膜：双下肢紫癜样皮疹，无脱屑、破溃，但患者主诉“皮疹处发痒，不敢抓”；关节肌肉：双膝关节肿胀、压痛，活动度（屈曲90，伸直受限），影响行走；泌尿系统：肉眼血尿（呈洗肉水样），尿量约1200ml/日（正常1500-2000ml），血肌酐进行性升高（入院第3天升至210μmol/L）；其他系统：偶有干咳（无痰），胸部CT提示“双肺散在小结节影”，需警惕肺受累；心理社会评估李女士是家中主要经济支柱，丈夫在外务工，女儿读初中。她坦言：“一开始以为是小毛病，现在要住院、做肾穿刺，还可能长期吃药，担心治不好，更怕拖累家人。”入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），睡眠质量差（夜间觉醒3-4次）。用药与治疗评估入院后予甲泼尼龙（0.5g/d静脉滴注，冲击治疗3天）联合环磷酰胺（0.6g/周静脉滴注）诱导缓解，同时予缬沙坦控制血压、碳酸钙预防骨质疏松、泮托拉唑保护胃黏膜。患者对激素副作用（如“变胖”“骨质疏松”）存在担忧，对免疫抑制剂的毒性（如骨髓抑制）了解不足。通过全面评估，我们梳理出李女士的核心问题：炎症活动导致多系统损伤、治疗相关风险、心理压力及生活功能受限。这些将成为后续护理诊断与措施的依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为李女士制定了以下护理诊断：疼痛（关节痛、肾区痛）：与血管炎引起的关节炎症、肾脏受累有关；体液过多（眼睑及下肢水肿）：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关；有皮肤完整性受损的危险：与紫癜样皮疹、患者搔抓倾向有关；焦虑：与疾病预后不确定、治疗费用及家庭责任压力有关；知识缺乏（特定的）：缺乏对系统性血管炎、激素及免疫抑制剂用药知识的了解；潜在并发症（急性肾损伤、肺部感染、消化道出血）：与疾病活动及免疫抑制治疗相关。这些诊断并非孤立，而是相互关联——炎症活动加重疼痛和水肿，疼痛影响睡眠，睡眠差又加剧焦虑；焦虑可能导致患者不遵医嘱用药，进而增加并发症风险。护理时需“牵一发而动全身”，统筹干预。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状、长期维持缓解、全程心理支持”的目标，并分阶段落实措施。疼痛管理（目标：3日内疼痛评分≤3分）

物理干预：膝关节予毛巾包裹冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；肾区疼痛时协助取侧卧位，避免弯腰、提重物；分散注意力：指导听轻音乐、与女儿视频通话，缓解疼痛带来的烦躁。评估：采用数字评分法（NRS）每日2次评估关节及肾区疼痛程度（李女士初始评分6分）；药物辅助：遵医嘱予洛索洛芬钠（非甾体抗炎药）口服，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（李女士用药后2小时评分降至4分）；01020304疼痛管理（目标：3日内疼痛评分≤3分）01监测：每日晨起测量体重（李女士入院时62kg，3日后60.5kg）、记录24小时出入量（重点关注尿量及饮食中的水分摄入）；02饮食指导：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（0.8g/kgd，以鸡蛋、牛奶为主）饮食，避免腌制食品；03用药观察：监测血压（控制目标＜140/90mmHg），观察缬沙坦是否引起干咳（李女士未出现）；记录利尿剂（必要时）的效果及电解质变化（如血钾）。2.体液过多管理（目标：1周内水肿减轻，尿量≥1500ml/日）皮肤护理（目标：住院期间皮疹无破溃、感染）清洁：每日用温水清洗双下肢（水温37-38℃），避免肥皂等刺激性清洁剂；01保护：修剪指甲，指导患者“痒的时候轻拍，不要抓”；皮疹处予炉甘石洗剂涂抹止痒；02观察：记录皮疹的数量、颜色变化（李女士住院第5天皮疹颜色变浅，数量减少），若出现破溃及时联系医生。03焦虑干预（目标：1周内焦虑评分≤7分）建立信任：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？”“今天感觉哪里不舒服？”，让李女士感受到被关注；1信息支持：用通俗语言解释“血管炎是免疫系统‘误攻击’血管，规范治疗可以控制”，展示同类患者的康复案例（隐去隐私信息）；2家庭参与：联系李女士丈夫，指导其“多打电话鼓励，说‘我们一起扛’比‘别担心’更有用”；安排女儿周末来院探视，让李女士看到“家人需要她健康”；3放松训练：教其腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日2次，每次10分钟（李女士反馈“做完感觉心没那么慌了”）。4焦虑干预（目标：1周内焦虑评分≤7分）5.用药指导（目标：出院前掌握用药要点，依从性≥90%）激素（甲泼尼龙）：强调“必须按医嘱减量，突然停药会导致病情反跳”；解释可能出现的副作用（如满月脸、血糖升高），告知“大部分副作用在减药后会缓解”；指导监测血糖（每周2次）、补钙（每日1000mg元素钙+维生素D）；环磷酰胺：说明“需定期查血常规（每周1次）、肝功能（每2周1次）”，警惕脱发、恶心等反应（李女士用药后第2周出现轻度脱发，提前告知后她表示“能接受”）；胃黏膜保护剂（泮托拉唑）：强调“需与激素同服，减少胃溃疡风险”。这些措施并非“一刀切”，我们会根据李女士的反应动态调整。例如，她入院第4天焦虑评分降至9分，我们便增加了“康复目标设定”（如“先控制血尿，再恢复上班”），帮助她看到希望。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理系统性血管炎本身及免疫抑制治疗可能引发多种并发症，护士的“早发现、早干预”至关重要。急性肾损伤（最常见）观察要点：尿量（＜400ml/日为少尿）、尿色（深茶色提示血尿加重）、血肌酐变化（李女士入院第5天血肌酐降至160μmol/L，提示治疗有效）；护理措施：限制液体入量（前1日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测血钾（高钾血症可致心律失常）。肺部受累（如肺泡出血）观察要点：有无咯血、呼吸困难、血氧饱和度下降（李女士住院期间偶有干咳，胸部CT复查结节无增大）；护理措施：指导深呼吸训练（预防肺不张），避免受凉（病房定期通风，限制探视），若出现咯血立即取患侧卧位，保持呼吸道通畅。感染（因激素+免疫抑制剂导致免疫力低下）观察要点：体温（＞38.5℃需警惕感染）、白细胞计数（＜3×10⁹/L为粒细胞减少）、口腔黏膜（有无白斑，提示真菌感染）；护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），饮食需加热（避免生冷），病房每日紫外线消毒30分钟。消化道出血（激素相关）观察要点：黑便（提示上消化道出血）、呕血、腹痛；01护理措施：指导“细嚼慢咽，避免坚硬、辛辣食物”，观察大便颜色（李女士住院期间大便潜血阴性）。02李女士住院2周期间，未发生严重并发症，这与我们“每2小时巡视病房、每班重点交接观察指标”的制度密不可分。0307健康教育健康教育出院前是健康教育的关键期，我们需要帮助李女士从“医院护理”过渡到“自我管理”。用药指导（核心）强调“激素必须按计划减量（如本次出院后甲泼尼龙40mg/d，每2周减5mg），切勿自行调整”；01环磷酰胺需继续每月1次静脉注射（累计剂量≤150mg/kg），定期复查血常规、肝肾功能；02若漏服药物（如超过2小时），需联系医生，不可补服双倍剂量。03生活方式指导饮食：低盐（＜3g/日）、优质蛋白（如鱼、蛋），避免高钾食物（如香蕉、橘子）；01活动：避免剧烈运动（如跑步），可选择散步（每日30分钟）、太极拳；02防护：外出戴口罩（减少感染风险），避免阳光暴晒（紫外线可能诱发皮疹）。03病情监测指导每日测量血压（早晚各1次，记录成册）；观察尿色（若出现洗肉水样或酱油色，立即就诊）；注意有无新发皮疹、关节痛、发热（体温＞38℃需就医）。心理支持鼓励加入“血管炎患者互助群”（经医院审核的正规群组），分享经验；建议每月与主管医生通1次电话（非必要不频繁就诊，减少交叉感染）；提醒“疾病控制后可以回归正常生活，但需终身随访”。出院时，李女士说：“以前觉得这病像座山，现在知道只要好好配合，山能慢慢搬。”这句话让我更坚信：健康教育不仅是知识传递，更是给患者“掌控感”。08总结总结系统性血管炎的护理，是一场“多维度的战役”——从症状观察到用药指导，从身体护理到心理支持，每一环都需要护士的专业与耐心。回顾