（2025版）粤港澳多发性骨髓瘤中西医诊疗专家共识课件

（2025年）粤港澳大湾区多发性骨髓瘤骨病中西医诊疗专家共识融合中西医智慧的诊疗新标准目录第一章第二章第三章概述与背景诊断标准分期与预后评估目录第四章第五章第六章中西医治疗原则骨病并发症管理随访监测与生活管理概述与背景1.疾病定义与病理机制克隆性浆细胞异常增殖：多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞肿瘤，其特征为骨髓中单克隆浆细胞异常增殖并分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白），导致骨骼破坏和器官功能损害。骨破坏核心机制：MM细胞通过激活破骨细胞（如RANKL/OPG通路失衡）并抑制成骨细胞活性，引发溶骨性病变，表现为骨质疏松、病理性骨折及高钙血症。微环境相互作用：骨髓微环境中的细胞因子（如IL-6、TNF-α）与MM细胞相互作用，加剧骨吸收和肿瘤生长，形成恶性循环。中国多发性骨髓瘤发病率为1.62/10万，仅为欧美国家（5.0/10万）的32.4%，但老龄化趋势推动检出率持续上升。发病率低于欧美60-70岁为发病高峰（占病例总数70%以上），随着大湾区60岁以上人口增长，潜在患者基数显著扩大。老龄化加剧疾病负担大湾区虽医疗资源较丰富，但基层医疗机构对MM的诊治能力仍不足，自体造血干细胞移植开展率低于欧美。诊疗资源分布不均因骨痛、肾病等非特异性症状，超70%患者初诊时已发生骨质破坏，凸显筛查和早期诊断体系亟待加强。早诊率不足粤港澳大湾区流行病学特征中西医结合诊疗意义西医靶向治疗（如CD38单抗）联合中药（如补骨脂、黄芪）可减轻化疗副作用，增强免疫调节作用，提高患者耐受性。协同增效中医活血化瘀、补肾壮骨疗法（如针灸、中药熏蒸）可辅助缓解骨痛，减少双膦酸盐使用剂量，降低颌骨坏死风险。骨病综合管理中西医结合在控制疾病进展的同时，通过调理气血、扶正固本，显著改善患者疲劳、贫血等症状，延长无进展生存期。改善生存质量诊断标准2.高钙血症（Calciumelevation）血清钙水平超过正常上限0.25mmol/L（或1mg/dL），或游离钙高于正常值，需结合肾功能评估排除其他病因。肾功能损害（Renalinsufficiency）血清肌酐清除率<40mL/min或肌酐>177μmol/L（2mg/dL），需通过尿蛋白电泳及骨髓活检明确骨髓瘤相关性肾病。贫血（Anemia）血红蛋白<100g/L或低于基线值20g/L，排除缺铁或维生素缺乏等因素后，需考虑浆细胞增殖导致的造血抑制。骨病（Bonelesions）通过全身低剂量CT或PET-CT检测溶骨性病变（≥1处），需结合X线、MRI排除骨质疏松或转移性骨肿瘤。西医诊断流程（CRAB症状评估）1234腰膝酸软疼痛固定，舌紫暗有瘀斑，方用益肾蠲痹丸合桃红四物汤加减，侧重补骨脂、骨碎补等壮骨药物。骨骼肿块伴苔腻脉滑，选用海藻玉壶汤合西黄丸，需配伍南星、半夏等化痰散结药，兼以白花蛇舌草解毒。骨蒸潮热盗汗明显，一贯煎合青蒿鳖甲汤主之，必用龟甲胶、女贞子等滋填真阴，佐以地骨皮清虚热。畏寒浮肿便溏，右归丸合理中汤化裁，重用鹿角胶、淫羊藿温阳，配合白术、茯苓健脾渗湿。肾虚血瘀型脾肾阳虚型肝肾阴虚型痰毒瘀阻型中医辨证分型（虚实寒热）血清游离轻链检测κ/λ比值>100时特异性达95%，需同步检测尿轻链排除肾小管堵塞风险，是MGUS进展的重要预测指标。全身低剂量CT扫描能发现5mm以上溶骨灶，推荐取代传统骨骼X线检查，辐射剂量降低40%且可三维重建评估骨折风险。骨髓流式细胞术CD38/CD138双阳性细胞群中κ/λ轻链限制性表达确认克隆性，建议采集>2ml骨髓液避免稀释误差。辅助检查方法（影像学与实验室）分期与预后评估3.分层治疗指导R-ISSⅢ期（高危组）患者中位OS仅43个月，需采用强化治疗策略（如蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂），而Ⅰ期（低危组）可考虑标准方案以减少过度治疗风险。整合多维度指标R-ISS分期系统结合ISS分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平及高危细胞遗传学异常（如del(17p)、t(4;14)），显著提升预后评估的精准性，尤其对中危患者的细分更具临床意义。动态监测价值R-ISS分期在治疗过程中可结合LDH和细胞遗传学变化进行动态调整，例如LDH升高或新发1q21扩增可能提示疾病进展需升级治疗。R-ISS分期系统应用肾虚血瘀证临床表现为骨痛固定、面色晦暗，实验室检查常伴高β2-MG和LDH升高，此类患者多属R-ISSⅢ期，预后较差，中西医结合需侧重补肾化瘀（如黄芪、丹参）。气血两虚证以乏力、贫血为主，多见于化疗后骨髓抑制，中医治疗以益气养血（如当归补血汤）可改善生活质量，但需警惕合并del(17p)时生存期缩短的风险。痰毒蕴结证伴随溶骨性病变及高钙血症，中医辨证施治以清热解毒（如白花蛇舌草）联合双膦酸盐，可延缓骨事件发生，但需监测肝肾功能。脾肾阳虚证常见于老年患者，表现为畏寒、水肿，预后与ISS分期相关，温补脾肾（如附子理中丸）可能减少感染并发症，但需避免与沙利度胺联用加重血栓风险。中医证候与预后关联动态风险评估工具整合血小板减少、LDH升高、ISSⅢ期及高危遗传学数量（如1q21扩增≥3拷贝），MPSSⅣ期（5-7分）患者中位OS仅28个月，需早期介入CAR-T或双抗治疗。MPSS评分系统通过二代流式或NGS检测微小残留病灶（MRD），MRD阴性（10^-6灵敏度）患者PFS显著延长，中医扶正疗法可在此阶段减少复发。治疗反应深度评估PET-CT代谢参数（如SUVmax）联合中医骨痛评分，可早期预测溶骨病变进展，指导局部放疗或中药骨碎补干预时机。影像学进展预警中西医治疗原则4.西医基础治疗方案蛋白酶体抑制剂联合化疗：以硼替佐米、卡非佐米为核心，联合地塞米松或环磷酰胺，抑制肿瘤细胞增殖并诱导凋亡。免疫调节药物应用：如来那度胺、泊马度胺，通过调节免疫微环境及直接抗肿瘤作用，延长患者无进展生存期。双膦酸盐类药物：定期使用唑来膦酸或帕米膦酸二钠，降低骨相关事件（如病理性骨折、高钙血症）发生率。补肾填精法采用骨碎补、续断等中药调节RANK/RANKL/OPG系统平衡，临床研究显示可降低β-CTX骨代谢标志物水平达34%。活血化瘀方剂基于"瘀毒伤络"理论，使用莪术、三七等改善骨髓微循环，缓解骨痛VAS评分平均下降2.1分。健脾祛湿方案针对蛋白酶体抑制剂引起的腹泻，采用参苓白术散加减可减少50%的胃肠道不良反应发生率。针灸镇痛技术选取肾俞、足三里等穴位进行电针刺激，与唑来膦酸联用可使疼痛缓解率提升至78.6%。01020304中医干预策略（如扶正祛邪）诱导期以西医方案为主辅以中药减毒，维持期采用中医扶正固本联合来那度胺低剂量维持。MRD导向的动态调整流式细胞术检测微小残留病阴性者加用龟板胶等补肾中药巩固，阳性者切换为含卡非佐米的强化方案。高危患者精准干预对存在del(17p)遗传学异常者，在西医四药联合基础上配伍蜈蚣、全蝎等虫类药增强靶向效应。分阶段整合模式中西医协同决策路径骨病并发症管理5.高钙血症的快速纠正：静脉输注生理盐水联合袢利尿剂（如呋塞米）可促进钙排泄，降钙素注射液能快速抑制破骨细胞活性，通常在用药后4-6小时显效，需同步监测心电图以防QT间期缩短引发心律失常。双膦酸盐的规范化应用：唑来膦酸通过抑制破骨细胞功能减少骨吸收，标准剂量为4mg静脉滴注≥15分钟，肾功能不全者需调整剂量，治疗期间需监测血钙、磷及肾功能指标。骨相关事件的预防性干预：对溶骨性病变患者每月1次双膦酸盐治疗可降低病理性骨折风险，疼痛剧烈者可联合低剂量放疗（8-10Gy）局部镇痛，同时需评估椎体稳定性以防脊髓压迫。西医骨病紧急处理（高钙血症等）中医骨伤调理（如针灸中药）中西医结合治疗可协同缓解骨痛、促进骨质修复，中医以“补肾壮骨、活血通络”为原则，结合个体证型辨证施治，减少西药不良反应。中药内服方剂：肾阳虚型选用右归丸加减（熟地黄、山药、杜仲等），辅以骨碎补、续断等促进成骨；血瘀型以桃红四物汤为基础，加用土鳖虫、自然铜增强破瘀生新之效。中医骨伤调理（如针灸中药）针灸与艾灸疗法：选取肾俞、命门、大椎等穴位针刺，配合电针刺激20分钟/次以改善骨代谢；隔姜灸阿是穴（疼痛点）可温经散寒，每日1次，每次3-5壮，适用于阳虚寒凝型骨痛。中医骨伤调理（如针灸中药）生活方式调整：每日补充维生素D3（800-1000IU）及钙剂（500-600mg），避免高盐饮食减少尿钙流失，适度进行抗阻力训练（如弹力带运动）维持骨密度。药物预防：对无症状骨髓瘤但存在骨病高风险者，可提前使用双膦酸盐（如伊班膦酸钠每3月1次），并定期进行低剂量全身CT评估骨破坏进展。物理治疗：采用脉冲电磁场（PEMF）治疗仪每日30分钟刺激成骨细胞活性，水中运动疗法可减轻腰椎负荷，改善活动能力。阶梯镇痛方案：轻度疼痛使用塞来昔布胶囊联合中药外敷（如活血止痛散），中重度疼痛按WHO三阶梯原则逐步升级至盐酸羟考酮缓释片，同步配合耳穴压豆疗法降低阿片类药物用量。建立骨健康档案：每6个月检测骨代谢标志物（β-CTX、P1NP），动态评估DXA骨密度，影像学检查优先选择低辐射剂量的全身MRI。MDT团队协作：血液科联合骨科、康复科及营养科制定个体化方案，对脊柱不稳定患者及时评估是否需要椎体成形术或内固定术干预。骨质保护性干预功能康复与疼痛管理长期随访与多学科协作预防与康复措施随访监测与生活管理6.西医指标定期复查血液学指标监测：包括血红蛋白、血小板计数、血清钙、肌酐等，评估疾病进展及治疗反应。影像学检查：定期进行X线、CT或MRI检查，监测骨病变化及溶骨性病变的发展情况。免疫固定电泳和血清游离轻链检测：用于评估M蛋白水平，监测疾病缓解或复发状态。中医养生调护建议针对化疗后气血两虚，推荐黄芪30g+当归10g炖乌鸡，每周2次。骨痛患者可用骨碎补15g+杜仲10g煮粥，配合钙剂增强骨质。食疗调理方案每日按摩足三里、肾俞穴各5分钟，艾灸关元穴（隔姜灸）每周3次，改善骨髓造血功能。血小板>50×10⁹/L时可配合刺络拔罐。经络保健方法练习八段锦"两手托天理三焦"式改善胸廓活动度，聆听角调式音乐（如《江南好》）疏解肝郁，保持亥时（21-23点）前入睡。情志调摄要点骨骼健康管理每月静脉滴注唑来膦酸4mg，持续2年以上。