医疗机构院感防控规范操作手册

医疗机构院感防控规范操作手册一、院感防控组织与管理体系（一）组织架构与职责分工医疗机构需建立院感管理委员会，由院长牵头，成员涵盖医务、护理、感控、后勤及临床科室负责人。各部门职责明确：院感管理部门：制定制度、开展培训、督导检查、数据监测；临床科室：落实防控措施、上报院感事件、参与培训考核；后勤部门：保障消毒物资供应、维护通风/污水处理等设施。（二）制度建设与培训考核1.核心制度：制定《院感防控工作制度》《消毒隔离制度》《职业暴露处置流程》等，覆盖诊疗全流程。2.培训机制：新员工入职需完成院感培训并考核；在职人员每半年开展1次专项培训（含手卫生、防护服穿脱等实操）。3.考核要求：将院感防控纳入科室绩效考核，对违规操作（如器械灭菌不达标）实行“一票否决”。二、重点部门院感防控规范（一）发热门诊与预检分诊1.区域设置：独立区域，设“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者/医务人员通道），通风良好，配备空气消毒设备。2.接诊流程：预检分诊：测体温、查健康码，询问流行病学史，引导发热患者至发热门诊；发热门诊：医务人员着二级防护（医用防护口罩、护目镜、防护服、手套、鞋套），患者一人一诊室，诊疗后立即终末消毒（空气消毒机运行≥1小时，物表用含氯消毒剂擦拭）。（二）手术室与介入诊疗室1.环境管理：术前1小时开启空气净化系统，术中保持正压通风，术后清理污染，物表用含氯消毒剂（500-2000mg/L）擦拭；手术器械“清洗-消毒-灭菌”，植入物需生物监测合格后方可使用。2.人员管理：进入手术室需换衣鞋、戴帽口罩，手术人员严格无菌操作，手套破损立即更换；接台手术间隔≥30分钟，期间空气、物表消毒。（三）重症医学科（ICU）1.患者管理：多重耐药菌感染患者单间隔离，诊疗器械专人专用；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），湿化水用无菌水，每日更换。2.环境消毒：物体表面（如监护仪、床栏）每班次消毒，用75%酒精或含氯消毒剂擦拭；空气消毒采用动态消毒机，每日≥2次，每次≥2小时。三、清洁、消毒与灭菌操作规范（一）手卫生管理1.时机：接触患者前、清洁操作前、接触患者后、接触环境后、接触血液体液后，需执行手卫生。2.方法：流动水洗手：取洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒，清水冲净；速干手消毒剂：无可见污染时，取足量揉搓至干燥（替代流动水洗手）。3.设施配备：诊疗区域每床旁配速干手消毒剂，洗手池设“非接触式”水龙头，张贴手卫生流程图。（二）医疗器械消毒灭菌1.分类处理：高度危险器械（手术器械、血透导管）：压力蒸汽灭菌，包外/内有化学/生物指示物；中度危险器械（胃镜、呼吸机管路）：高水平消毒（2%戊二醛浸泡≥10小时，或低温等离子灭菌）；低度危险器械（听诊器、血压计）：清洁后中水平消毒（75%酒精擦拭）。2.灭菌监测：每周开展灭菌器生物监测，每日空载B-D试验（预真空灭菌器），灭菌物品需“双达标”（化学、生物指示物合格）。（三）环境清洁与消毒1.清洁原则：由污染区向清洁区“湿式清洁”，拖把、抹布分区使用（标记颜色，如污染区红色、清洁区蓝色）。2.高频接触表面：电梯按钮、门把手等每日≥2次消毒，遇污染随时消毒；地面每日清洁，污染时用含氯消毒剂（500mg/L）拖拭。3.空气消毒：有人房间：动态空气消毒机（紫外线循环风或等离子体），每日≥2次，每次≥1小时；无人房间：紫外线灯照射≥30分钟，或过氧乙酸熏蒸（按说明书配置）。四、医疗废物与污水处理管理（一）医疗废物分类处置1.分类收集：感染性废物（棉签、防护服）：装入黄色塑料袋，扎紧袋口，日产日清；损伤性废物（针头、手术刀）：放入利器盒，满3/4时封闭，专人回收；病理性废物（手术切除组织）：双层黄色袋包装，低温暂存后交由资质单位处置。2.转运要求：转运人员穿工作服、戴手套，用防渗漏转运车，转运后对车辆和暂存处（2000mg/L含氯消毒剂）消毒。（二）污水处理1.预处理：传染病区污水先经消毒池（含氯消毒剂投加，余氯≥6.5mg/L，接触时间≥1.5小时）处理，再排入市政管网；2.监测要求：每日监测污水余氯、pH值，每月送第三方检测粪大肠菌群、致病菌等指标。五、职业暴露防护与应急处置（一）职业暴露预防1.锐器伤防护：使用后锐器立即入利器盒，禁止回套针帽、徒手分离注射器；2.呼吸道防护：接触呼吸道传染病患者时，根据传播途径选防护口罩（如N95口罩用于飞沫/气溶胶传播疾病），佩戴前检查气密性。（二）暴露后处置1.锐器伤处置：立即从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗，75%酒精或碘伏消毒；报告院感科，评估暴露源（如HBV、HIV感染情况），必要时接种疫苗或使用阻断药物。2.呼吸道暴露处置：立即脱离污染环境，更换口罩，用清水/生理盐水漱口、鼻腔冲洗；报告并隔离观察，根据暴露程度开展核酸检测、症状监测。（三）院感事件应急处置1.报告流程：科室发现院感聚集性事件（3例以上同源感染），2小时内上报院感科，24小时内提交书面报告；2.处置措施：暂停相关诊疗活动，开展环境采样、患者筛查；分析感染源、传播途径，采取针对性防控（如调整消毒方案、隔离患者）；总结整改，避免事件扩大。六、院感监测与持续改进（一）监测内容与方法1.医院感染病例监测：临床科室每日上报院感病例，院感科开展目标性监测（如ICU导管相关感染、手术部位感染），采用“主动监测+被动上报”结合。2.消毒灭菌效果监测：每月采样监测内镜、灭菌物品、环境物表的微生物指标（如菌落数、致病菌），不合格立即追溯整改。（二）数据分析与改进1.数据统计：每月分析院感发病率、漏报率、消毒合格率等指标，绘制趋势图；2.PDC