胃镜前的协议书

胃镜前的协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方拟进行胃镜检查，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方接受胃镜检查事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.胃镜检查项目：甲方将为乙方提供胃镜检查服务，该检查旨在通过使用专业的胃镜设备，观察乙方食管、胃及十二指肠等部位的内部情况，以辅助医生诊断相关疾病。2.检查前准备：甲方应向乙方详细说明胃镜检查的流程、注意事项及可能存在的风险，确保乙方充分了解相关信息。乙方应按照甲方要求，在检查前完成必要的准备工作，包括但不限于禁食、禁水一定时间，签署相关知情同意书等。3.检查过程：甲方应安排具备专业资质和经验的医护人员进行胃镜检查操作，严格遵守医疗规范和操作规程，确保检查过程的安全和准确。在检查过程中，乙方应积极配合医护人员的指示，如有不适或特殊情况应及时告知。4.检查后服务：检查结束后，甲方应向乙方提供检查报告，并对检查结果进行必要的解释和说明。如乙方对检查结果有疑问或需要进一步的医疗建议，甲方应给予合理的答复和指导。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权按照本协议约定收取胃镜检查费用。有权根据医疗规范和乙方的具体情况，决定是否进行胃镜检查及采取相应的检查措施。2.义务：按照国家法律法规及医疗行业标准，为乙方提供安全、有效的胃镜检查服务。检查前，向乙方充分说明检查的必要性、流程、注意事项、可能出现的风险及应对措施等，确保乙方在充分知情的情况下做出决定，并签署相关知情同意书。安排具备相应资质和经验的医护人员进行检查操作，严格遵守医疗操作规程，保障检查过程的质量和安全。检查过程中，密切关注乙方的身体状况，及时处理可能出现的突发情况。检查结束后，及时、准确地出具检查报告，并向乙方解释检查结果及提供必要的医疗建议。对乙方的个人信息和检查资料予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定的除外。（二）乙方权利义务1.权利：有权了解胃镜检查的相关信息，包括检查流程、注意事项、风险等。有权要求甲方对检查结果进行合理的解释和说明。在检查过程中，如认为自身权益受到侵害，有权向甲方提出异议并要求合理解决。2.义务：如实向甲方告知自身的健康状况、病史、过敏史等相关信息，以便甲方做出准确的判断和安排。按照甲方要求，在检查前做好充分的准备工作，如禁食、禁水等，确保检查的顺利进行。积极配合甲方医护人员的检查操作，如实告知自身感受，不得隐瞒或故意夸大病情。按照本协议约定及时支付胃镜检查费用。不得干扰甲方正常的医疗秩序，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。三、费用及支付方式1.检查费用：乙方应向甲方支付胃镜检查费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含胃镜检查费、检查所需耗材费、医护人员服务费等与本次检查直接相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起个工作日内，将检查费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名四、违约责任1.甲方违约责任：若甲方未按照本协议约定为乙方提供合格的胃镜检查服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。赔偿金额根据实际损失情况及相关法律法规确定。若甲方未履行对乙方个人信息和检查资料的保密义务，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。若甲方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给乙方造成的直接损失。2.乙方违约责任：若乙方未按照本协议约定支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的检查费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的其他损失。若乙方未如实告知自身健康状况、病史、过敏史等相关信息，导致检查结果不准确或引发其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给甲方造成的直接损失。五、争议解决1.本协议的签订及履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款及义务。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次胃镜检查结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3