家庭输液协议书

家庭输液协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：家庭住址：联系电话：乙方（医疗机构或医护人员方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：执业资格证号：鉴于甲方因自身健康原因需要接受家庭输液治疗服务，乙方具备提供该服务的专业资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的家庭输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.服务内容乙方为甲方提供家庭输液治疗服务，具体输液药品及治疗方案由乙方根据甲方的病情诊断确定，并严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行操作。输液药品应符合国家药品质量标准，来源合法。2.服务要求乙方应安排具备相应资质和经验的医护人员按照约定时间上门为甲方进行输液服务。医护人员应在服务前对自身进行清洁消毒，穿戴符合医疗规范的工作服、口罩、手套等。输液过程中，医护人员应密切观察甲方的病情变化，如出现异常情况应及时采取相应的救治措施，并如实记录甲方的症状、体征及治疗反应等情况。每次输液结束后，医护人员应妥善处理医疗废弃物，按照医疗垃圾分类标准进行分类收集、暂存，并交由有资质的医疗废弃物处理单位进行处理，不得随意丢弃或与生活垃圾混放。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解家庭输液治疗的具体方案、药品信息、治疗风险及注意事项等内容。有权要求乙方按照约定的时间、地点和服务标准提供输液服务。对乙方医护人员的服务质量不满意时，有权提出意见和建议，并要求乙方采取相应的改进措施。2.义务向乙方如实告知自己的病情、病史、过敏史及其他与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求做好输液前的准备工作，如保持输液部位清洁、配合医护人员进行必要的检查等。按照约定支付家庭输液服务费用。在输液过程中，应积极配合医护人员的治疗，如有不适或疑问应及时告知医护人员。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并按照约定支付服务费用。根据甲方的病情和身体状况，有权制定合理的家庭输液治疗方案，并调整治疗措施。在甲方不配合治疗或违反协议约定时，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应的责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保家庭输液服务的质量和安全。按照约定的时间、地点和服务标准为甲方提供输液服务，不得无故拖延或拒绝服务。对甲方的病情和个人隐私予以保密，不得泄露甲方的任何信息。定期对甲方的输液治疗情况进行回访和评估，并根据甲方的恢复情况提供合理的康复建议。三、服务费用及支付方式1.服务费用经双方协商确定，本次家庭输液服务的总费用为人民币元（大写元整）。该费用包含输液药品费、医护人员服务费、医疗耗材费等所有与家庭输液服务相关的费用，但不包括可能产生的特殊检查、检验费用及因甲方病情变化需要额外增加的治疗费用。2.支付方式甲方应在签订本协议时支付服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在完成全部输液服务后，甲方应于日内支付剩余服务费用，即人民币元（大写元整）。乙方应在收到甲方支付的费用后及时开具合法有效的发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停或终止服务，并要求甲方支付已发生服务费用及相应违约金。若甲方故意隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等信息，导致乙方在治疗过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于医疗纠纷赔偿费用、乙方因此支付的律师费、诉讼费等。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定的时间、地点和服务标准为甲方提供输液服务，每逾期一次，应按照本次服务费用的%向甲方支付违约金。逾期超过次的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的服务费用及支付相应违约金。若乙方医护人员在服务过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致甲方出现医疗损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。因乙方过错引发医疗纠纷的，乙方应负责处理并承担由此产生的一切法律后果。若乙方违反本协议约定的保密义务，泄露甲方的病情或个人隐私，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次家庭输液服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同