胃肠出血急救护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言胃肠出血是消化内科最常见的急危重症之一，其起病急、进展快、病情复杂，若救治不及时，可能迅速发展为失血性休克，甚至危及生命。作为临床护理工作的核心环节，急救护理不仅需要精准的病情观察和快速的应急处理能力，更需要多维度的整体护理思维——从生命体征的监测到心理状态的安抚，从出血控制到并发症预防，每一个环节都直接影响患者的预后。本次护理查房以一例急性上消化道出血患者为切入点，通过系统回顾其急救护理全过程，梳理护理评估要点、诊断依据及针对性措施，旨在强化护理团队对胃肠出血急救流程的规范化掌握，同时探讨如何在紧急救治中融入人文关怀，提升护理质量。希望通过此次交流，能为临床类似病例的护理提供参考，也为年轻护士积累实战经验。病例介绍03病例介绍患者张某，男性，58岁，因“呕血伴黑便2小时”急诊入院。家属代诉：患者2小时前无明显诱因突然呕出暗红色血液约200ml，随后解柏油样黑便1次，量约300g，伴头晕、乏力、心慌，无腹痛、发热。既往有“胃溃疡”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；有吸烟史30年（约20支/日），偶饮白酒（每月1-2次）。急诊查体：体温36.5℃，脉搏112次/分（细速），呼吸22次/分，血压85/50mmHg（平卧位）；神志清楚，面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷；腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（8次/分）。辅助检查：血常规示血红蛋白82g/L（正常值130-175g/L），红细胞压积28%（正常值40-50%）；大便隐血试验（+++）；急诊胃镜提示胃窦部可见一约1.5cm×1.2cm溃疡，底部可见裸露血管，有活动性渗血。病例介绍初步诊断：急性上消化道出血（胃溃疡并出血）、失血性贫血（中度）、低血容量性休克（代偿期）。入院后立即予一级护理，禁食水，持续心电监护，吸氧（3L/min）；开通两条静脉通路，一条快速输注平衡盐溶液（500ml/h），另一条泵入奥美拉唑（40mg静推，后续8mg/h维持）；急配同型红细胞4U，准备输血。经上述处理30分钟后，患者血压回升至95/60mmHg，心率降至98次/分，四肢转暖，未再呕血，未解黑便。护理评估04健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出血诱因：近期因工作劳累，饮食不规律，3天前曾饮酒约100ml，且自行服用“去痛片”（成分含非甾体抗炎药）2片缓解头痛，这可能是诱发溃疡活动及出血的直接因素。既往胃溃疡病史中，患者仅在疼痛时服用“胃药”（具体不详），未规律复查胃镜，对疾病重视程度不足。身体状况评估1.生命体征：入院时脉搏细速、血压降低、呼吸增快，符合低血容量性休克表现；经补液后生命体征趋于平稳，但仍需警惕病情反复。2.出血情况：呕血为暗红色（提示非新鲜出血，可能在胃内停留时间较长），黑便为柏油样（血红蛋白经肠道分解为硫化铁），结合呕血及黑便量（约500ml），初步判断出血量中等，但需结合后续症状及检验结果动态评估。3.周围循环状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿冷是组织灌注不足的表现；肠鸣音活跃提示肠道内积血刺激蠕动，可能继续排黑便或再次出血。4.伴随症状：头晕、乏力、心慌与贫血及低血压导致脑、心肌缺血相关；无上腹痛加剧，暂不考虑穿孔等并发症。患者入院时因突发呕血极度紧张，反复询问“会不会死”“什么时候能好”，可见明显焦虑；家属因缺乏相关知识，表现出慌乱，多次催促医护人员“快点处理”。经济方面，患者为退休工人，医保覆盖，但家属仍担心后续治疗费用。此外，患者长期吸烟饮酒的生活习惯，反映出健康意识薄弱，对疾病预防重视不足。心理社会状况评估护理诊断05护理诊断基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准，列出以下主要护理问题：依据：血压85/50mmHg，心率112次/分，血红蛋白82g/L，四肢湿冷，呕血及黑便总量约500ml。体液不足与上消化道大量出血致血容量减少有关依据：患者主诉头晕、乏力，查体面色苍白，活动后（如翻身）即感心慌加重。活动无耐力与失血性贫血、组织灌注不足有关焦虑与突发疾病、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问病情，情绪紧张；家属言辞急促，显示出对治疗的不确定感。依据：胃镜提示溃疡底部有裸露血管及渗血，患者有饮酒、服用NSAIDs等诱因未完全控制。在右侧编辑区输入内容（五）知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统健康教育、对溃疡病危害认知不足有关依据：患者未规律治疗胃溃疡，不清楚饮酒及NSAIDs对胃黏膜的损伤，对出血预警症状（如黑便、头晕）不敏感。潜在并发症：再出血与溃疡未愈合、存在活动性出血灶有关护理目标与措施06体液不足——目标：4小时内纠正低血容量，生命体征平稳措施：1.快速补液：开通两条静脉通路（一条外周静脉，一条中心静脉更佳），先输注晶体液（平衡盐、0.9%氯化钠）补充血容量，遵循“先快后慢”原则（前30分钟输注500-1000ml），同时根据血压、尿量调整速度（目标尿量≥0.5ml/kg/h）。2.输血支持：监测血红蛋白（HGB）及红细胞压积（HCT），当HGB＜70g/L或出现休克表现时，及时输注浓缩红细胞（本例HGB82g/L，但存在休克，故予输血），输血过程中密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。3.动态监测：每15-30分钟记录血压、心率、呼吸；观察意识状态（从烦躁到安静提示灌注改善）；测量每小时尿量（留置导尿），尿量是反映肾灌注的重要指标。（二）活动无耐力——目标：24小时内患者能耐受床上活动，无明显不适措施：1.体位护理：取平卧位，抬高下肢15-30（增加回心血量），避免突然变换体位（如坐起）以防直立性低血压；出血停止后可逐步改为半卧位，2-3天后根据体力恢复情况指导床边活动（需家属搀扶）。2.能量支持：出血期禁食，通过静脉补充葡萄糖、氨基酸等营养；出血停止24-48小时后，遵医嘱予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），少量多餐（每次50-100ml），避免过烫或粗糙食物刺激胃黏膜。3.症状缓解：及时处理头晕、心慌（如吸氧、调整补液速度），指导患者深呼吸放松，减少耗氧量。体液不足——目标：4小时内纠正低血容量，生命体征平稳措施：1.共情沟通：主动向患者自我介绍：“张叔，我是您的责任护士小王，您现在的情况我们已经在全力处理，别着急，我们陪着您。”用温和语气解释呕血的原因（溃疡出血）及当前治疗（止血、补液），强调“现在血压已经在回升，说明治疗有效”。2.家属安抚：单独与家属沟通：“大叔的情况我们理解您很着急，但现在需要您配合我们保持安静，避免他情绪波动。有任何问题我们会第一时间和您说。”指导家属握住患者的手，给予肢体支持。3.环境支持：保持病房安静，减少无关人员走动；操作时动作轻柔（如静脉穿刺前说“可能有点疼，我尽量快”），增加患者信任感。焦虑——目标：1小时内患者及家属情绪缓解，配合治疗（四）潜在并发症：再出血——目标：住院期间不发生再出血，或早发现早处理措施：1.出血征象观察：重点监测呕血、黑便的颜色、量及频率（如呕血由暗红变鲜红、黑便次数增多或转为暗红色血便，提示活动性出血）；观察呕吐物及大便隐血试验结果（持续阳性需警惕）。2.生命体征预警：若血压下降（较基础值降低20%）、心率增快（＞120次/分）、血红蛋白持续下降（每小时下降＞10g/L），或出现烦躁、四肢湿冷，立即通知医生。3.诱因控制：严格遵医嘱使用抑酸药（如奥美拉唑），维持胃内pH＞6以促进血小板聚集；避免插胃管（除非必要），减少对胃黏膜的刺激；告知患者绝对卧床，避免用力排便（可予缓泻剂）。焦虑——目标：1小时内患者及家属情绪缓解，配合治疗焦虑——目标：1小时内患者及家属情绪缓解，配合治疗（五）知识缺乏——目标：出院前患者及家属掌握溃疡病及出血的预防知识措施：1.个性化教育：用通俗语言讲解胃溃疡与出血的关系（“溃疡就像胃黏膜破了个洞，喝酒、吃止痛药会让洞变大，血管暴露就容易出血”）；示范黑便的外观（“像柏油一样又黑又亮”），告知出现黑便或呕血需立即就诊。2.书面材料辅助：发放《消化道出血患者须知》，重点标注“三要三不要”（要规律用药、要清淡饮食、要定期复查；不要饮酒、不要自行吃止痛药、不要暴饮暴食）。3.家属参与：指导家属监督患者用药及饮食，提醒“他要是说胃不舒服，您得催他早点来医院，别拖”。并发症的观察及护理07胃肠出血患者在急救及恢复过程中，可能出现多种并发症，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理再出血观察要点：是最常见的并发症，多发生在出血后24-72小时。若患者突然出现恶心、上腹部不适，随后呕鲜红色血液或解暗红色血便；或虽无呕血，但心率再次增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、血红蛋白较前下降＞20g/L，均提示再出血可能。护理措施：立即通知医生；取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；快速建立静脉通路（必要时中心静脉置管），加快补液输血；准备急救物品（如三腔二囊管、内镜止血包）；安慰患者“我们已经在处理，别紧张”。失血性休克观察要点：若出血量超过循环血容量的20%（约800-1000ml），可出现休克：意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、脉压差缩小（＜20mmHg）。护理措施：高流量吸氧（4-6L/min）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O）；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），维持收缩压≥90mmHg；记录24小时出入量，必要时使用利尿剂（如呋塞米）防治肾损伤。肝性脑病（针对肝硬化患者）观察要点：若患者有肝硬化基础（如本例无，但需注意其他病例），出血后肠道积血分解产氨增加，可能诱发肝性脑病，表现为行为异常（如烦躁、睡眠倒错）、扑翼样震颤、血氨升高。护理措施：清洁肠道（予乳果糖口服或灌肠）减少氨吸收；限制蛋白质摄入（出血期暂禁蛋白，恢复期＜0.5g/kg/d）；监测血氨及意识变化，必要时予精氨酸降氨。观察要点：呕血时血液反流入气管可致窒息，表现为突然呼吸急促、发绀、三凹征，甚至意识丧失。护理措施：呕血时立即将患者头偏向一侧，用吸引器清除口腔及气道内血液（负压40-53.3kPa）；准备气管插管包，必要时行气管切开；事后指导患者“下次想吐的时候尽量侧着头，我们给您准备了弯盘，吐在里面”。窒息健康教育08健康教育健康教育是预防胃肠出血复发的关键环节，需贯穿住院全程，出院后延续指导。出血期严格禁食；出血停止后24小时予温凉流质（如米汤、菜汤），避免热饮（促进血管扩张）；3-5天后过渡到半流质（如粥、软面条），忌辛辣、油炸、生硬食物（如坚果、饼干）；恢复期规律饮食（每日4-5餐），避免过饱（7分饱为宜），睡前2小时不进食。饮食指导严格遵医嘱服用抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝），不可自行停药或增减剂量；避免使用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬），若因其他疾病需服用，需同时加用胃黏膜保护剂并密切观察；中药需在医生指导下使用（部分中药含活血化瘀成分可能诱发出血）。用药指导戒烟（吸烟可抑制前列腺素合成，减少胃黏膜血流）；限酒（白酒＜50ml/日，啤酒＜300ml/日，最好戒酒）；规律作息（避免熬夜，保证7-8小时睡眠）；保持情绪稳定（焦虑、紧张可通过听音乐、散步缓解，必要时寻求心理医生帮助）。生活方式指导出现以下情况立即就诊：呕血、黑便；头晕、心慌加重；上腹痛持续不缓解；大便隐血试验阳性（出院后1周复查）。复诊指征心理调适告知患者“溃疡病是可以控制的，只要您配合治疗，复发的概率会大大降低”；鼓励家属多陪伴，避免指责患者（如“早就让你别喝酒，现在好了吧”），改为支持性语言（“咱们以后一起注意，慢慢养”）。总结09总结本次胃肠出血急救护理查房，通过对典型病例的全流程分析，我们深刻体会到：急救护理不仅是“救命”的技术操作，更是“护心”的人文关怀。从快速补液纠正休克，到细致观察预防再出血；从安抚患者焦虑情绪，到教会家属日常照护，每一个环节都需要护士具备扎实的专业知识、敏锐的观察能力和温暖的沟通技巧。值得强调的是，胃肠出血的护理需遵循“动态评估-精准干预-持续教育”的闭环模式。患者入院时的紧急处理是“治标”，后续的病因管理（如溃疡愈合）和诱因控制（如戒酒、规范用药）才是“治本”。作为护理人员，我们既要在急救