消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征护理与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征护理与消化课件01前言前言我在消化内科工作的第十个年头，遇到过形形色色的血液系统疾病合并消化问题的患者。其中，骨髓增生异常综合征（MDS）总能让我多几分警惕——这是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞分化、发育异常为特征，临床表现为无效造血、难治性血细胞减少、高风险向急性髓系白血病（AML）转化。但在消化内科，我们更常看到的是MDS患者因贫血导致的消化功能减退、因血小板减少引发的消化道出血，或是因化疗/去甲基化药物副作用（如恶心、腹泻）而就诊的病例。记得三年前，一位68岁的MDS患者因“反复黑便1周”被收入我科，当时他面色苍白如纸，主诉“吃点东西就胃胀，走路两步就喘”。那次经历让我深刻意识到：MDS的护理绝不是单纯的血液科问题，消化内科护士必须将血液系统特点与消化系统症状结合，从营养支持、出血预防到心理疏导，构建起多维度的护理体系。今天，我就以这位患者的护理过程为例，和大家分享消化内科视角下MDS的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，2022年5月因“间断乏力3月，加重伴黑便1周”入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。3月前无诱因出现乏力，活动后心悸，未重视；1周前无明显诱因排黑色稀便2次/日，量约100-150g/次，伴头晕、纳差，遂就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/65mmHg；贫血貌，睑结膜苍白，甲床色淡；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音活跃（5次/分）；双下肢无水肿。实验室检查：血常规示Hb62g/L（正常130-175g/L），WBC2.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），PLT45×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；便潜血（+++）；骨髓穿刺示骨髓增生活跃，原始细胞占8%（MDS-RAEB-1型）；铁代谢提示血清铁蛋白350ng/mL（正常20-300ng/mL），转铁蛋白饱和度28%（正常20-50%）。病例介绍治疗方案：予输注红细胞纠正贫血（共输注去白红细胞4U），注射用阿扎胞苷（50mg/d，d1-7）去甲基化治疗，奥美拉唑静滴抑酸护胃，云南白药口服止血，同时补充叶酸、维生素B₁₂支持造血。这位患者的特殊性在于：MDS本身导致的三系减少（贫血、白细胞减少、血小板减少）与消化道出血相互影响——贫血加重消化黏膜缺血，消化功能减退又进一步抑制营养吸收，而血小板减少则增加了出血风险，形成恶性循环。这也正是消化内科护士需要重点关注的“交叉点”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“双管齐下”：既要关注MDS的血液学特点，也要深挖消化系统的异常表现。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者退休前是教师，平时饮食规律，但近3个月因“没胃口”常吃稀粥咸菜，肉类摄入极少；无烟酒嗜好；否认长期服用非甾体抗炎药或抗凝药史（排除药物性消化道出血）；家族中无血液系统疾病史。这些信息提示：营养性贫血可能是MDS的诱因之一，而长期饮食单一又加重了贫血相关的消化功能障碍。身体状况评估血液系统表现：重度贫血（Hb62g/L）导致活动后气促（爬2层楼需休息）、心悸；白细胞减少（WBC2.8×10⁹/L）使患者近1月有2次上呼吸道感染史；血小板减少（PLT45×10⁹/L）表现为刷牙时牙龈出血，此次黑便为下消化道出血（经胃镜排除胃十二指肠溃疡，考虑肠道黏膜缺血性损伤）。消化系统表现：主诉“进食后上腹胀满，持续2-3小时”“近1月体重下降5kg”；查体见舌苔厚腻，口腔黏膜未见溃疡；肠鸣音活跃（5次/分），但无腹痛；大便常规示隐血强阳性，无脓细胞、寄生虫。心理社会评估患者初闻“骨髓增生异常综合征”诊断时，反复问“这是白血病吗？能治好吗？”，夜间入睡困难；家属（独子）因工作繁忙，白天多由护工照顾，患者常独自发呆。焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），提示心理状态亟待干预。评估结束后，我在护理记录里写道：“这不是一个单纯的‘消化道出血’患者，他的乏力、纳差、出血都是MDS的‘影子’，护理必须从血液-消化-心理三个维度切入。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：活动无耐力与重度贫血、组织缺氧有关010203依据：近1月体重下降5kg（占原体重7%），饮食以稀粥咸菜为主，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。2.营养失调：低于机体需要量与消化吸收功能减退、摄入不足有关依据：患者近1月有上呼吸道感染史，中性粒细胞绝对值（ANC）1.2×10⁹/L（正常≥1.8×10⁹/L）。3.有感染的危险与白细胞减少（WBC2.8×10⁹/L）、消化道黏膜屏障受损有关在右侧编辑区输入内容依据：Hb62g/L，患者主诉“走路100米需休息”，心率98次/分（静息状态）。焦虑与疾病诊断不明、预后不确定有关依据：GAD-7评分12分，夜间入睡困难，反复询问“能活多久”。潜在并发症：消化道出血加重、感染性休克依据：PLT45×10⁹/L（低于50×10⁹/L为出血高危），ANC降低，肠鸣音活跃（可能提示肠道活动性出血）。这些诊断环环相扣：贫血导致活动耐力下降，活动减少又抑制胃肠蠕动；营养摄入不足加重贫血，贫血进一步损伤消化道黏膜；而感染风险则像“定时炸弹”，随时可能打破当前的平衡。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的措施。活动无耐力目标：1周内患者静息心率≤85次/分，能独立完成室内行走50米无明显气促。措施：分级活动指导：急性期（前3天）以卧床休息为主，协助翻身、洗漱；3天后逐步坐起（每次15分钟，每日3次）→床边站立（每次5分钟，每日2次）→室内慢走（每次10米，每日2次），以不出现心悸、头晕为度。氧疗支持：低流量吸氧（2L/min），维持SpO₂≥95%，减少组织缺氧。观察记录：每4小时监测心率、呼吸，记录活动后不适症状，及时调整活动量。营养失调目标：2周内患者每日蛋白质摄入≥60g，体重不再下降。措施：饮食干预：急性期（出血未控制时）：暂禁食，待便潜血转阴后过渡到温凉流质（米汤、藕粉）→半流质（烂面条、蒸蛋羹）→软食（碎肉末、豆腐、菜泥）。恢复期：制定“高铁+优质蛋白”食谱，如瘦肉粥（50g瘦肉/餐）、菠菜蛋花汤（菠菜焯水去草酸）、红枣小米粥（每日5颗红枣），避免生冷、粗糙食物（如坚果、油炸食品）。药物辅助：予多酶片（2片/次，3次/日）促进消化，葡萄糖酸锌（10mg/次，2次/日）改善食欲。监测评估：每日记录饮食种类及量，每周测体重2次，复查前白蛋白、血红蛋白。有感染的危险目标：住院期间不发生消化道感染（无发热、腹痛、腹泻）。措施：消化道黏膜保护：口腔护理：每日用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口4次，检查口腔黏膜有无溃疡（MDS患者易发生口腔感染）。肛周护理：便后用温水清洗，软纸轻擦，避免肛裂；若大便次数多（>3次/日），予氧化锌软膏涂抹肛周防湿疹。环境管理：单间病房，每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）。监测预警：每4小时测体温，观察大便性状（有无黏液、脓血），每周查大便常规+培养。焦虑目标：1周内患者GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达需求。措施：认知干预：用通俗语言解释MDS（“骨髓造血‘工厂’出了问题，但不是白血病”），介绍成功案例（如本科室1例MDS-RAEB-1患者经阿扎胞苷治疗5年未进展）。情感支持：每日晨间护理时留10分钟倾听患者主诉（他常说“担心拖累儿子”），鼓励家属每晚视频通话15分钟，播放患者喜欢的戏曲（他爱听《红灯记》）。放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每日3次，每次5分钟），必要时遵医嘱予地西泮（2.5mg，睡前）。潜在并发症目标：住院期间不发生消化道大出血（无呕血、便血量<200g/日）及感染性休克（无血压<90/60mmHg、意识改变）。措施：出血观察：每2小时观察大便颜色（黑便→暗红色→鲜红色提示出血加重），监测血红蛋白变化（若Hb下降>20g/L/日，立即报告医生）；备同型红细胞2U，床边备吸引器（防呕血误吸）。感染预警：若体温>38.5℃或持续>38℃超过2小时，立即查血常规、C反应蛋白，留取血/便培养，遵医嘱予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。这些措施实施后，患者第5天能在室内慢走20米，第7天便潜血转阴，开始进食软食；第10天GAD-7评分降至8分，夜间能睡5小时；最让我欣慰的是，他儿子周末来探视时，他指着餐盘说：“今天我吃了小半碗肉末粥，护士说下周能吃鱼肉了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDS患者在消化内科最易出现的并发症是消化道出血和感染，而这两者又常因血小板减少、中性粒细胞减少、黏膜缺血相互诱发。消化道出血观察要点：症状：呕血（颜色鲜红→咖啡渣样）、黑便（柏油样→暗红色）、头晕、心悸、出冷汗。体征：血压下降（收缩压<90mmHg）、心率>110次/分、肠鸣音亢进（>10次/分）。实验室指标：Hb进行性下降，尿素氮升高（肠道血液吸收所致）。护理措施：立即禁食，平卧位头偏向一侧（防误吸），建立2条静脉通路（一条扩容，一条止血）。遵医嘱予质子泵抑制剂（如埃索美拉唑80mg静推+8mg/h维持）、生长抑素（3mg持续泵入）降低门脉压力。若PLT<20×10⁹/L或出血量大，紧急输注血小板（1个治疗量），同时监测凝血功能（PT、APTT）。消化道感染观察要点：局部：腹痛（以脐周为主）、腹泻（稀便→黏液脓血便）、里急后重（直肠感染）。全身：发热（>38℃）、寒战、乏力加重（因感染消耗增加）。实验室：WBC可能升高或降低（MDS患者因骨髓无效造血，感染时WBC不一定升高），中性粒细胞绝对值（ANC）<1.0×10⁹/L为粒缺感染高危。护理措施：留取标本：腹泻时取新鲜黏液脓血便（避免污染）送检常规+培养，发热时在寒战期抽血培养（2套，间隔1小时）。抗感染治疗：粒缺伴发热（中性粒细胞缺乏性发热）需在1小时内启动经验性抗生素（如碳青霉烯类+万古霉素），根据培养结果调整。消化道感染营养支持：感染时代谢率增加，需将蛋白质摄入提升至1.2-1.5g/kg/d（如患者体重60kg，每日需72-90g蛋白质），必要时予肠内营养制剂（如瑞代，500ml/日）。张某住院期间曾出现一次低热（37.8℃），伴大便次数增多（4次/日，稀便无脓血）。我们立即留取大便培养（结果阴性），查血常规示ANC0.9×10⁹/L（粒缺），予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时加强口腔护理（用制霉菌素漱口防真菌感染），3天后体温降至正常，大便次数恢复至2次/日。这次“有惊无险”的经历，让我更坚信：早发现、早干预是控制并发症的关键。07健康教育健康教育出院前1天，张某拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？可别又拉黑便了。”这正是健康教育的最佳时机。我们从“疾病-用药-饮食-监测”四方面展开，用“清单式”指导帮助他记忆。疾病知识解释MDS的本质（骨髓造血异常），强调“规范治疗可延缓进展”（阿扎胞苷需持续使用，每28天1疗程）。告知高危信号：皮肤瘀斑、鼻出血、黑便（提示出血）；发热>38℃、咳嗽咳痰（提示感染），需立即就诊。用药指导阿扎胞苷：需在医院注射（皮下注射，轮换部位），可能出现恶心、呕吐（可提前30分钟服昂丹司琼），若呕吐>3次/日需联系医生。01抑酸药（奥美拉唑）：需空腹服用（餐前30分钟），不可自行停药（防消化道溃疡复发）。02避免使用影响血小板功能的药物（如阿司匹林、布洛芬），就医时需告知医生“我有MDS”。03饮食管理21原则：软食为主，忌生冷（水果需烫洗或蒸熟）、忌粗糙（不吃坚果、脆骨）、忌辛辣（辣椒、芥末）。禁忌：未煮熟的食物（如刺身、溏心蛋）、隔夜菜（防细菌污染）、酒精（损伤胃黏膜）。推荐食物：鱼肉（刺少的鲈鱼、鳕鱼）、嫩豆腐、鸡蛋羹、山药粥（健脾胃）；高铁食物（猪肝每周2次，每次30g）、叶酸丰富食物（菠菜、西兰花）。3自我监测每日记录：大便颜色（用手机拍照对比）、体温（晨起、午后各测1次）、活动耐力（能走多远）。每周检查：皮肤有无出血点（重点看下肢）、牙龈有无肿胀出血。定期复查：出院后2周查血常规（关注Hb、PLT、WBC），1月查便潜血，3月复查骨髓穿刺。最后，我给他一张“急救卡”，正面写着：“我是MDS患者，目前HbXXg/L，PLTXX×10⁹/L，如有呕血、黑便、高热，请立即送XX医院消化内科！”背面是我的手机号（非工作时间可联系值班护士）。他儿子说：“有这张卡，我们心里踏实多了。”08总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到：在消化内科护理MDS患者，就像“走平衡木”——既要关注血液系统的三系减