胰高血糖素瘤核心诊疗与血糖调控课件

胰高血糖素瘤核心诊疗与血糖调控课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事内分泌护理工作十余年的临床护士，我常感慨于内分泌系统疾病的复杂性——激素的微小波动可能引发全身连锁反应，而其中尤以神经内分泌肿瘤的护理最具挑战。胰高血糖素瘤（Glucagonoma）便是这类疾病中的“隐匿者”：它起源于胰腺α细胞，发病率仅为0.01-0.1/10万，却因过度分泌胰高血糖素，导致患者出现“三联征”——游走性坏死松解性红斑、糖尿病或糖耐量异常、体重下降。记得初遇这类患者时，我曾因“皮肤病”“糖尿病”的表象走了不少弯路。一位48岁女性患者因“反复皮疹半年，血糖升高2月”就诊皮肤科，辗转3家医院未明确诊断，直到我们在内分泌科门诊发现其空腹血糖波动大、体重骤降8公斤，结合高胰高血糖素血症（>500pg/ml）和胰腺CT占位，才揭开“真容”。这让我深刻意识到：胰高血糖素瘤的诊疗需要多学科协作，而护理作为全程参与者，既是病情观察的“前哨”，也是患者身心支持的“支柱”。02病例介绍病例介绍2022年3月，我科收治了一位典型的胰高血糖素瘤患者，这例患者的诊疗过程至今仍让我记忆犹新。患者张女士，52岁，主诉“全身反复红斑伴脱屑6个月，多饮多尿2个月，体重下降10公斤”。她初次入院时，情绪焦虑，反复摩挲着手臂上的皮疹说：“大夫，我这皮肤病一开始只在肚子上，现在连后背、大腿都有，痒得睡不着，擦了十几种药膏都没用……”查体可见：躯干、四肢散在暗红色斑片，边界不清，部分表面有松弛性水疱及薄痂，局部皮肤脱屑后露出红色糜烂面；心肺无异常，腹软，左上腹轻压痛；BMI18.2（病前22），空腹血糖13.6mmol/L（指尖血），随机血糖波动于11-20mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。病例介绍实验室检查：血清胰高血糖素980pg/ml（正常<150pg/ml），血酮体0.8mmol/L（正常<0.6），血清白蛋白31g/L（正常35-55），肿瘤标志物CA19942U/ml（轻度升高）。影像学检查：胰腺体部增强CT见2.8cm×2.5cm占位，边界欠清，增强后呈不均匀强化；腹部MRI提示富血供神经内分泌肿瘤可能；全身PET-CT未见远处转移。最终经超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）病理确诊：胰腺神经内分泌肿瘤（G2级）。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需兼顾“疾病特异性”与“个体差异性”。我们从生理、心理、社会三个维度展开，为后续护理计划提供依据。生理评估皮肤黏膜：重点观察皮疹分布、形态及进展。张女士皮疹主要位于躯干、四肢伸侧，呈“移行性”——旧皮疹脱屑愈合的同时，新皮疹在周边出现，部分融合成环状；皮肤温度升高，触之有灼热感，糜烂面有少量渗液，无脓性分泌物。12血糖代谢：动态血糖监测（CGM）显示：空腹血糖10-14mmol/L，餐后2小时16-20mmol/L，夜间2-3点血糖最低7.2mmol/L（无低血糖），血糖波动幅度大（MAGE8.5mmol/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）6.8（正常<2.6）。3代谢与营养：3个月体重下降10公斤（原体重62kg，现52kg），占原体重16%；血清白蛋白31g/L（低蛋白血症），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足；24小时尿氮排出量12g（正常8-12），处于负氮平衡。生理评估其他系统：患者诉偶有腹胀、食欲减退（每日进食约2两主食+少量蔬菜），无腹痛、黑便；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常；神志清楚，定向力正常。心理社会评估张女士为家庭主妇，丈夫经营小生意，女儿在外地上大学。她反复强调“拖累家人”，提及“看病花了不少钱”时眼眶泛红；对“肿瘤”诊断有明显恐惧，曾问：“护士，这瘤子是恶性的吗？能切干净吗？”；睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时），主要因皮肤瘙痒和担心病情。治疗相关评估患者入院后予奥曲肽（200μgtid皮下注射）控制胰高血糖素分泌，胰岛素（门冬胰岛素早8U/中6U/晚6U+甘精胰岛素12Uqn）控制血糖，同时予肠内营养（瑞代500mlbid）改善营养。需评估药物不良反应：奥曲肽注射部位有无红肿、疼痛（张女士注射后局部轻度瘀斑，无硬结）；胰岛素使用后有无低血糖（监测未发生）；肠内营养耐受情况（无腹胀、腹泻）。04护理诊断护理诊断基于全面评估，我们梳理出以下核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量与胰高血糖素促进分解代谢、皮肤糜烂渗出导致蛋白质丢失、食欲减退有关（依据：体重下降16%，血清白蛋白31g/L）。皮肤完整性受损与游走性坏死松解性红斑、水疱及糜烂有关（依据：躯干四肢散在红斑、水疱、糜烂面）。潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、深静脉血栓（DVT）与高胰高血糖素血症导致糖脂代谢紊乱、患者活动减少有关（依据：随机血糖>16mmol/L，血酮体0.8mmol/L；BMI<18.5，活动耐力下降）。焦虑与疾病诊断不明确、担心预后及经济负担有关（依据：反复询问病情、睡眠差、情绪低落）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制症状-预防并发症-改善生活质量”的分层目标，并通过多维度干预落实。营养失调：低于机体需要量目标：2周内体重稳定，血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。措施：饮食干预：与营养科协作制定高蛋白、高维生素、低GI饮食（每日蛋白质1.5-2g/kg，约78-104g），如鱼、虾、鸡蛋、乳清蛋白粉；碳水化合物占50%（每餐约15-20g），以燕麦、糙米为主；避免辛辣、过热食物刺激口腔及胃肠道。肠内营养支持：瑞代（含短肽、中链甘油三酯，易吸收）500mlbid，于两餐间温服（37℃），速度50ml/h，观察有无腹胀、腹泻（张女士第3天耐受良好，后增至750mlbid）。代谢监测：每日记录饮食摄入量（使用饮食日记），每周测体重2次（固定晨起空腹、排空后），每3天复查前白蛋白、血清白蛋白。皮肤完整性受损目标：1周内皮疹渗出减少，无继发感染；2周内糜烂面愈合，瘙痒缓解。措施：皮肤清洁与保护：温水清洁皮肤（水温32-35℃），避免用力搓擦；糜烂面用生理盐水棉球轻拭，渗液多者予无菌纱布覆盖（每日2次），干燥脱屑处涂含尿素（10%）、神经酰胺的保湿乳（每日3次）；水疱未破者用无菌敷料保护，已破者暴露创面（避免摩擦）。止痒与抗炎：瘙痒剧烈时予炉甘石洗剂外用（避开糜烂面），口服氯雷他定10mgqd；奥曲肽可抑制胰高血糖素分泌，从根本上减少皮疹发生（观察张女士用药第5天，新皮疹数量减少50%）。感染预防：监测体温（每日4次），观察糜烂面有无脓性分泌物、异味；严格手卫生，接触患者前后洗手，换药时戴无菌手套。潜在并发症：DKA与DVT目标：住院期间不发生DKA及DVT。措施：DKA预防：动态监测血糖（空腹、餐后2h、睡前及凌晨3点），当血糖>13.9mmol/L时查尿酮体；指导患者多饮水（每日1500-2000ml），避免脱水；若出现恶心、呕吐、呼气有烂苹果味，立即通知医生（张女士住院期间尿酮体始终阴性）。DVT预防：评估DVT风险（Caprini评分4分，中危），予梯度压力袜（GCS）每日穿戴18小时，卧床时抬高下肢（30）；指导踝泵运动（每小时5分钟）；奥曲肽可能减少胃肠蠕动，需预防便秘（予乳果糖10mlbid，保持大便通畅）。焦虑目标：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下，睡眠改善（每日睡眠≥6小时）。措施：认知干预：用通俗语言讲解疾病（“胰高血糖素瘤是胰腺的一种肿瘤，分泌过多升糖激素导致皮疹和血糖高，手术是主要治疗方式，您的肿瘤目前没有转移，预后相对较好”）；展示同类患者术后康复案例（经患者同意）。情绪支持：每日与患者交流10-15分钟，鼓励表达感受（张女士曾说“我最怕治不好，孩子还没结婚”），倾听后回应：“您的担心很正常，但我们团队会全力帮助您，先控制症状，再考虑手术，一步一步来”；夜间提供耳罩、眼罩，必要时遵医嘱予阿普唑仑0.4mg（仅用2晚，后睡眠改善）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胰高血糖素瘤患者因高分解代谢、皮肤屏障破坏及长期高血糖，易出现感染、酮症、血栓等并发症，需重点观察。感染观察要点：体温>38.5℃，皮肤糜烂面红肿热痛、脓性分泌物，白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，C反应蛋白>10mg/L。护理：加强皮肤换药（糜烂面用0.5%聚维酮碘消毒），必要时取分泌物培养+药敏；遵医嘱使用抗生素（张女士无感染迹象，未用）；增加蛋白质摄入（如额外补充乳清蛋白粉）以增强免疫力。糖尿病酮症酸中毒（DKA）观察要点：血糖>13.9mmol/L，尿酮体阳性，呼吸深快（>20次/分），呼气有烂苹果味，意识改变（嗜睡、烦躁）。护理：一旦发现，立即开放静脉通道，遵医嘱予小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）静脉滴注，生理盐水补液（第1小时1000ml）；监测血酮、电解质（每2小时1次），纠正低钾（血钾<3.3mmol/L时先补钾）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm（髌骨上15cm、下10cm测量），皮肤温度升高，局部压痛，Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）。护理：若怀疑DVT，立即制动（避免按摩、热敷），通知医生行下肢静脉超声；确诊后予低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000Uqd），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。07健康教育健康教育患者出院前，我们制定了“个体化、阶段性”的健康教育计划，重点涵盖疾病认知、血糖管理、皮肤护理及随访。疾病认知告知张女士：“胰高血糖素瘤的首选治疗是手术切除，您的肿瘤目前无转移，术后5年生存率可达60%-80%。奥曲肽是术前控制症状的关键药物，需按时注射（每日3次，皮下注射，轮换部位）。”血糖管理03饮食：继续高蛋白饮食（如每日2个鸡蛋、200ml牛奶、150g瘦肉），避免暴饮暴食，外出就餐时选择清淡菜品（如清蒸鱼、白灼菜心）。02用药：胰岛素需冷藏（2-8℃），注射前摇匀（预混胰岛素），轮换部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避免同一部位重复注射（间隔2cm）。01监测：每日测空腹及餐后2小时血糖（记录在专用手册），若血糖>16mmol/L或<3.9mmol/L，立即就诊。皮肤护理避免抓挠皮疹（剪短指甲，夜间戴棉质手套）；洗澡水温≤38℃，用中性沐浴露（如婴儿沐浴露），洗后3分钟内涂抹保湿乳（含神经酰胺、透明质酸）；穿宽松棉质衣物（减少摩擦），出汗后及时更换。030102随访计划术后2周复查血清胰高血糖素（目标<150pg/ml）、血糖、肝功能；术后1个月复查胰腺CT（评估肿瘤切除情况）；每3个月随访1次（第1年），之后每6个月1次（第2-5年），终身随访。08总结总结回顾张女士的诊疗护理过程，我深刻体会到：胰高血糖素瘤的护理是“精准评估-动态干预-全程支持”的闭环。从最初的皮疹误判，到多学科协作明确诊断；从控制高血糖、改善营养，到缓解焦虑、预防并发症，护