内科学总论病毒性肝炎诊断与治疗进展课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论病毒性肝炎诊断与治疗进展课件01前言前言站在病房走廊的窗前，望着窗外梧桐树影在消毒水气味里摇晃，我总想起去年冬天那个抱着病历本、眼睛通红的年轻患者——他攥着乙肝两对半报告单问我：“大夫，这病是不是治不好了？”那一刻，我忽然意识到，病毒性肝炎对患者而言，不仅是医学指标的异常，更是生活的崩塌与希望的重筑。作为全球公共卫生的“隐形杀手”，病毒性肝炎（ViralHepatitis）每年夺走约110万人生命，我国仍是乙肝、丙肝高流行区，仅慢性乙肝病毒感染者就超8600万。近年来，随着核苷（酸）类似物（NAs）、直接抗病毒药物（DAAs）的突破，以及聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）优化方案的应用，病毒性肝炎已从“不可治”迈向“可防可控”。但临床中，我常发现患者因认知偏差自行停药、家属因恐惧隔离患者、基层医护对新型抗病毒药物适应症掌握不足等问题——这些都提示我们：诊疗进展的落地，离不开护理团队对“人”的全程关注。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理病毒性肝炎的全周期管理，希望能为同仁们提供一点实践参考。02病例介绍病例介绍去年9月，我分管的3床患者让我印象深刻。患者张某，男，32岁，外卖骑手，主因“乏力、纳差1月，尿黄5天”入院。他坐在床头时总弓着背，说“腰跟灌了铅似的”，裤脚沾着未洗净的油渍——这是他跑单时摔车留下的痕迹。追问病史：患者10年前体检发现“乙肝大三阳”，但自觉“能吃能跑”，从未规律复查；近1月接单量减少，以为是天热累的，直到5天前发现尿液像“浓茶水”，才被女友硬拽来医院。否认饮酒史、肝毒性药物接触史，其母有乙肝病史（已故）。入院查体：体温36.8℃，皮肤、巩膜中度黄染，肝区叩击痛（+），脾脏未触及；实验室检查：ALT1280U/L（正常0-40），AST960U/L，总胆红素（TBIL）89μmol/L（正常3.4-17.1），HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），HBVDNA定量6.8×10⁷IU/ml；腹部超声提示“肝脏回声增粗，脾厚4.2cm”。病例介绍结合病史、实验室及影像学结果，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎（重度）”，予恩替卡韦抗病毒、异甘草酸镁保肝、熊去氧胆酸退黄治疗。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估不能只盯着化验单，更要“看见”他背后的生活。健康史评估首先是传染病接触史：患者母亲为乙肝病毒携带者，符合母婴传播高风险；职业暴露方面，外卖工作需频繁接触公共物品，但患者从未接种过乙肝疫苗（自述“以为打了也没用”）。其次是治疗依从性：10年间仅做过2次肝功能检查，从未规律抗病毒治疗，这与他“症状轻=病情稳”的认知偏差直接相关。身体状况评估从症状看，乏力（WHO体力分级Ⅱ级，能起床活动但需辅助）、纳差（近1月体重下降3kg）、尿黄（结合TBIL升高，提示肝细胞性黄疸）是典型表现；体征上，肝区叩痛提示肝脏炎症活动，脾厚4.2cm（正常≤4cm）需警惕早期肝纤维化。心理社会评估患者入院时反复问：“我还能跑单吗？”“会不会传染给女朋友？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；其女友虽陪同入院，但交谈中多次提到“家里人反对继续交往”，社会支持系统薄弱。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断：疼痛（肝区隐痛）：与肝脏炎症充血、肝包膜受牵拉有关（依据：患者主诉“右胁下胀闷痛”，触诊肝区压痛（+））。活动无耐力：与肝细胞受损、能量代谢障碍有关（依据：日常活动（跑单、洗漱）后即感乏力，需静坐10分钟以上缓解）。营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消化吸收功能下降有关（依据：近1月体重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400））。焦虑：与疾病知识缺乏、担心预后及传染他人有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能活多久”“会传染吗”）。潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征（依据：ALT显著升高提示肝细胞大量坏死，脾厚提示门脉高压风险）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张某制定了“2周内肝区疼痛缓解（NRS评分≤3分）、活动耐力提升（能完成洗漱、室内行走无需辅助）、体重稳定、焦虑评分≤7分”的短期目标，以及“出院后3月内规律用药、定期复查”的长期目标。疼痛管理体位指导：协助取右侧卧位，减少肝脏牵拉；避免剧烈咳嗽、突然转身，防止肝包膜张力增加。用药护理：观察保肝药物（如异甘草酸镁）输注后的反应，告知患者“用药后可能出现血压轻度升高，属正常现象，我们会每4小时监测血压”。非药物干预：教患者用掌心顺时针轻揉右上腹（避开肝区），播放轻音乐（他选了《平凡之路》）转移注意力。活动耐力提升阶梯式活动计划：入院第1周以卧床休息为主（床头抬高15-30促进肝血流），每日3次床边静坐（每次5分钟）；第2周过渡到室内慢走（每次10分钟，2次/日），以“不感疲劳”为度。能量支持：监测血糖（肝病患者易发生低血糖），早餐增加全麦面包+牛奶，两餐间加餐苹果或酸奶，避免空腹时间过长。营养支持饮食指导：制定“高维生素、适量优质蛋白、低脂”食谱（如清蒸鱼100g/日、西兰花200g、小米粥200ml），避免油炸食品（他之前常吃炸鸡垫肚子）；告知“腹胀时可少量多餐，忌暴饮暴食”。食欲促进：餐前用温水漱口，避免异味刺激；与女友沟通，让她带患者爱吃的酸梅汤（无糖版），刺激唾液分泌。焦虑干预认知重建：用“乙肝传播三角”图（血液、母婴、性接触）解释“日常共餐、拥抱不会传染”，演示正确佩戴安全套的方法（他红着脸说“以前没在意过”）；展示同类患者规范治疗后肝功能恢复的案例（图片隐去隐私信息）。家庭参与：组织“家属课堂”，教女友正确处理患者剃须刀、牙刷（单独存放，定期煮沸消毒），鼓励她当着患者面说：“我陪你一起治。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理病毒性肝炎进展期，并发症可能在“眨眼间”发生。张某住院期间，我们重点关注了3类并发症：肝性脑病观察要点：每日评估意识状态（从“定向力”切入，问“今天星期几？我们在哪？”）、计算力（让他算“100-7=？”）；监测血氨（入院第3天血氨45μmol/L，正常＜58）、电解质（警惕低钾诱发肝性脑病）。护理措施：限制蛋白质摄入（急性期＜40g/日），保持大便通畅（予乳果糖10mltid口服，观察排便3次/日，软便），避免使用镇静剂（他曾因失眠要求“开点安眠药”，我们解释后改用耳穴压豆助眠）。上消化道出血观察要点：每日观察大便颜色（隐血试验qod），监测血压（入院第1周q8h，后稳定为q12h）；询问“有没有反酸、烧心？”（他说“偶尔半夜觉得喉咙烧”，提示可能有胃食管反流）。护理措施：指导“细嚼慢咽，避免坚果、硬面包等粗糙食物”；备齐三腔二囊管、生长抑素等急救物品，床头抬高15防误吸。肝肾综合征观察要点：记录24小时尿量（张某入院第2天尿量800ml，予补液后升至1200ml），监测血肌酐（入院时78μmol/L，正常）、尿素氮。护理措施：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），告知“如果发现尿量突然减少（＜400ml/日）或下肢水肿，立刻按呼叫铃”。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张某制定了“333”健康教育计划（3个核心知识、3个行为要点、3个随访节点）。3个核心知识231疾病本质：“乙肝病毒就像‘小虫子’，抗病毒药是‘杀虫剂’，需要长期吃才能控制它复制，不能自己停药。”（用他能理解的比喻）传染性控制：“剃须刀、牙刷自己用，性生活戴安全套，你女友尽快查乙肝两对半，没抗体要打疫苗。”（具体到物品）病情预警：“如果出现性格改变（比如突然不爱说话）、大便变黑、尿少，马上来医院。”（明确“危险信号”）3个行为要点用药管理：“恩替卡韦每天睡前吃，定个手机闹钟（他设置了22:00的提醒），漏服不补（避免次日加倍）。”生活方式：“别熬夜（他以前跑夜单），晚上11点前睡；每周称体重（记录在手册上），波动超过2kg要联系我们。”情绪调节：“压力大时试试深呼吸（教他4-7-8呼吸法），或者和女友聊聊，别自己憋着。”3个随访节点STEP03STEP01STEP02出院1月：查肝功能、HBVDNA（评估抗病毒疗效）；出院3月：加查腹部超声、甲胎蛋白（筛查肝硬化、肝癌）；出院6月：评估是否需调整治疗方案（如是否联合干扰素）。08总结总结送走张某时，他举着复查单说：“ALT降到45了！医生说病毒量也降了。”女友在旁笑着补：“我刚打了第一针疫苗。”那一刻，我更深切地体会到：病毒性肝炎的诊疗进展，最终要落脚在“人”的改变上——患者从“