内科学总论肺心病诊断与治疗课件

内科学总论肺心病诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的护理工作者，我常常在查房时看到这样的场景：65岁的张叔斜靠在病床上，右手攥着氧气面罩，左手的指节因为用力而泛白，每一次呼吸都像在和空气“拔河”。他的女儿在旁边红着眼眶说：“大夫，我爸以前能爬五楼不喘气，现在走两步就得歇半天……”这就是肺心病患者最真实的日常——慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张等基础肺病长期“拖累”心脏，最终导致右心功能衰竭。肺心病，全称慢性肺源性心脏病，是我国呼吸系统的常见病、多发病，尤其在北方农村、吸烟人群及老年群体中高发。根据《中国肺心病诊疗指南》数据，我国40岁以上人群患病率约为4.5%，且随年龄增长显著上升。它不仅是“肺”和“心”的双重打击，更像一根链条，把呼吸困难、水肿、乏力等症状串成患者生活的“枷锁”。前言今天，我想以临床中接触的一位典型病例为线索，和大家分享肺心病患者从入院到出院的全程护理经验。这些经验不是教科书上的“冷知识”，而是无数次调整氧流量时的手感、观察颈静脉充盈度时的专注、安抚患者焦虑时的温度——因为护理肺心病，不仅要“治症”，更要“治心”。02病例介绍病例介绍上个月，我们科收了一位让我印象深刻的患者王大爷，68岁，主诉“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促、下肢水肿1周”。他坐在轮椅上被推进病房时，我注意到几个细节：呼吸频率32次/分，鼻翼扇动明显，嘴唇和甲床发绀（紫绀）；家属说他最近一周连吃饭都要停下来喘气，夜间不能平卧，只能半坐着睡；双下肢从脚踝到小腿都肿得发亮，按下去一个坑半天不回弹。追问病史，王大爷有30年吸烟史（每天20支），10年前确诊COPD，平时用“沙丁胺醇气雾剂”缓解症状，但近两年逐渐减量，觉得“麻烦”就没规律用药。入院查体：体温36.8℃，血压135/85mmHg，心率112次/分（律齐），颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2横指），双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，肝肋下2cm（肝颈静脉回流征阳性），移动性浊音（-），双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查结果更印证了肺心病的诊断：血气分析提示PaO₂58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂62mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭；心电图显示“肺型P波”（P波高尖，Ⅱ导联振幅＞0.25mV）、电轴右偏；心脏超声提示右心室增大（右室流出道内径35mm，正常＜30mm），右室射血分数40%（正常＞50%）；血常规白细胞12.5×10⁹/L（中性粒细胞82%），提示合并感染。王大爷的病例几乎“集齐”了肺心病的典型特征：基础肺病（COPD）→肺血管阻力增加→右心负荷加重→右心衰竭。而这次急性加重的诱因，正是感染（血常规提示细菌感染）和未规律用药（气道炎症未控制，进一步加重缺氧和二氧化碳潴留）。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估不能只看“指标”，更要“看人”。我们从三个维度展开：健康史与致病因素基础疾病：COPD病史10年，吸烟史30年（核心危险因素，烟草中的焦油、尼古丁会损伤气道上皮，导致慢性炎症和肺血管重构）。诱因：近1周受凉后咳嗽、咳痰加重（黄色脓痰，量增多），提示呼吸道感染（最常见的急性加重诱因，占60%-80%）；未规律使用支气管扩张剂（依从性差）。身体状况（重点评估）循环功能：心率增快（112次/分，代偿性增加心输出量），颈静脉怒张（右心衰竭导致体循环淤血），肝大（肝淤血），双下肢水肿（低垂部位水肿，右心衰竭典型表现）。呼吸功能：呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），深度变浅，呈“喘息样呼吸”；双肺哮鸣音（气道痉挛）和湿啰音（痰液潴留）并存；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症）。活动耐力：日常生活能力（ADL）评分仅45分（正常100分），无法独立完成穿衣、洗漱，行走10米即需休息。010203心理社会状况患者层面：王大爷反复说“活着真遭罪”，眼神回避，拒绝家属喂饭（认为“连吃饭都要别人帮忙，没用了”），表现出明显的抑郁和无助。家属层面：女儿辞职陪护，反复询问“能治好吗？”“会不会人财两空？”，经济压力（每月药费约800元）和照护压力导致焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关（核心问题，直接威胁生命）依据：PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg，发绀，呼吸频率增快。体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关依据：双下肢凹陷性水肿（++），颈静脉怒张，肝大。1活动无耐力与缺氧、心输出量减少有关2依据：ADL评分45分，行走10米即气促。3焦虑/抑郁与疾病反复、生活质量下降有关4依据：患者自述“活着遭罪”，家属焦虑提问。5潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血6依据：Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症易诱发肺性脑病），右心扩大（易致心律失常），长期缺氧（胃肠黏膜缺血易出血）。705护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、可实现”，措施则需“具体到操作细节”。我们为王大爷制定了以下方案：目标1：48小时内改善气体交换，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg，发绀减轻。措施：氧疗管理：低流量持续吸氧（1-2L/min），用鼻导管固定（避免面罩压迫加重焦虑）。每2小时检查氧流量，观察患者是否因“气不够”自行调大（曾遇到患者偷偷调至5L/min，导致CO₂潴留加重）。气道护理：雾化吸入（布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml），每日3次，雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开肩胛骨），协助排痰（王大爷痰黏，指导“深吸气-屏气-用力咳”的有效咳嗽法）。护理目标与措施呼吸训练：教患者“缩唇呼吸”（用鼻吸气，缩唇如吹口哨样缓慢呼气，吸呼比1:2-3），每日3组，每组10次，改善通气/血流比例。目标2：7天内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿≤+），24小时尿量＞1500ml。措施：体液管理：限制钠盐（每日＜3g），避免腌菜、酱肉；记录24小时出入量（尤其关注利尿剂使用后的尿量）。王大爷爱喝浓茶，我们和家属沟通后改为“少量多次饮温水”（每次≤100ml）。利尿剂护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推（晨8点使用，避免夜间频繁起夜影响休息），用药后每小时监测血压（警惕低血容量性低血压），观察有无低钾表现（乏力、腹胀，复查血钾3.2mmol/L时及时补钾）。护理目标与措施体位干预：抬高双下肢（用软枕垫至高于心脏水平），协助每日2次被动踝泵运动（促进静脉回流）。目标3：1周内ADL评分提升至65分，可独立完成穿衣、洗漱，行走50米不气促。措施：活动指导：从床上活动开始（翻身、坐起），逐渐过渡到床边站立（每次5分钟，每日2次），再扶栏行走（护士或家属陪同，携带氧气袋）。活动中监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血氧（不低于90%），出现气促立即停止。营养支持：高蛋白、高维生素饮食（鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬），王大爷食欲差，我们建议家属做“肉末蔬菜粥”“清蒸鱼”，少量多餐（每日5-6餐），避免过饱加重膈肌上抬。目标4：3天内患者自述“情绪好些了”，家属能复述主要照护要点。护理目标与措施措施：心理护理：每天晨间护理时陪王大爷聊5分钟（“昨天晚上睡了几小时？”“今天痰颜色变浅了，是个好信号！”），用成功病例鼓励他（“上个月有位爷爷和您情况差不多，现在能下楼遛弯了”）。家属教育：单独和王大爷女儿沟通，解释“肺心病是慢性病，但规范治疗能控制”，教她观察“嘴唇发不发绀”“腿肿有没有消”，并留科室电话（“有问题随时打，我们24小时在线”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺心病的并发症就像“不定时炸弹”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。结合王大爷的情况，我们重点关注以下3类：肺性脑病（最危险）观察要点：患者是否出现意识改变（从烦躁、嗜睡到昏迷）、球结膜水肿（用手电筒轻照下眼睑，观察是否透亮水肿）、扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向上，观察是否不自主抖动）。护理措施：一旦发现烦躁，立即报告医生；避免使用镇静剂（会抑制呼吸）；持续低流量吸氧，必要时准备无创呼吸机（王大爷曾有短暂嗜睡，血气复查PaCO₂68mmHg，及时调整氧疗并启动无创通气后好转）。心律失常观察要点：持续心电监护，重点看心率（＞120次/分或＜50次/分）、节律（是否有早搏、房颤），患者是否诉“心慌、头晕”。护理措施：避免诱发因素（如缺氧纠正不及时、低钾血症），王大爷用呋塞米后及时补钾（氯化钾缓释片1gtid）；发现室性早搏时，立即停止活动，协助取半卧位，准备急救药品（如胺碘酮）。消化道出血观察要点：呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）、大便颜色（黑便或血便），患者是否诉“上腹痛”。护理措施：预防性使用胃黏膜保护剂（奥美拉唑20mgqd）；王大爷有反酸症状，指导“饭后2小时内不平卧”；发现黑便时，立即留取标本送检潜血，暂禁食，准备输血。07健康教育健康教育出院前1天，王大爷拉着我的手说：“闺女，我回家后该注意啥？您得给我写清楚。”健康教育不是“发张单子”，而是“把知识变成患者的习惯”。我们从4个方面展开：疾病知识解释“肺心病是COPD的‘后遗症’，但规范治疗能减慢进展”；强调“感染是‘头号敌人’，感冒、受凉要及时就诊”。用药指导列出药物清单（沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、呋塞米、氯化钾），重点教吸入剂的“一摇二呼三深吸四屏气”步骤（示范给王大爷看，让他自己操作一遍，纠正“吸完立刻吐气”的错误）。强调“利尿剂要早上吃，不能自己加量（尿多了会乏力）”“氯化钾要饭后吃（避免胃刺激）”。生活方式戒烟（王大爷说“戒了3次都没成功”，我们联系了医院的戒烟门诊，让医生用“尼古丁替代疗法”辅助）；1保暖（冬天戴口罩，避免冷空气直接刺激气道）；2呼吸锻炼（每天做“缩唇呼吸”和“腹式呼吸”各10分钟，用手放在腹部感受“吸气鼓肚子，呼气收肚子”）。3自我监测教王大爷和女儿“三看”：看嘴唇/甲床是否发绀（正常应为淡粉色），看腿肿是否加重（用手指按脚踝，有坑就是肿了），看尿量（每天至少1000ml，尿少要警惕）；提醒“气促加重、痰变脓、发热＞38℃”要立即就诊。08总结总结现在，王大爷已经出院2周了。昨天他女儿发微信说：“我爸能自己下楼买早点了，虽然走得慢，但脸上有笑容了。”这让我更深刻地理解：肺心病的护理，是“医肺”“护心”“暖人”的三重使命。01