外科学总论创伤患者应激性溃疡防治要点课件

外科学总论创伤患者应激性溃疡防治要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在外科重症监护室工作了12年的护理组长，我对“应激性溃疡”这五个字始终保持着高度警惕。记得2019年冬天的一个夜班，一位因车祸导致多发伤的患者被推进ICU时，血压90/50mmHg，腹部CT提示脾破裂，我们紧急配合医生完成脾切除术。术后第3天，患者突然呕出咖啡样胃内容物，胃液潜血试验阳性——这是典型的应激性溃疡出血。当时我的后背瞬间冒了冷汗：这个看似“术后常见”的并发症，若处理不及时，可能会让本就脆弱的创伤患者陷入失血性休克的恶性循环。应激性溃疡（StressUlcer,SU）是创伤患者最常见的胃肠道并发症之一，发生率高达15%-30%，在严重创伤（如多发伤、烧伤、颅脑损伤）或合并休克、感染的患者中甚至可达50%以上。它并非单纯的“胃黏膜损伤”，而是机体在严重应激状态下（创伤、休克、感染等），因胃黏膜屏障破坏、胃酸侵袭、黏膜血流减少等多重机制导致的急性黏膜病变，严重时可引发上消化道大出血，成为创伤患者“二次打击”的重要诱因。前言今天，我想结合近5年经手的32例创伤合并应激性溃疡患者的护理经验，从一个一线护理工作者的视角，和大家分享这类患者的防治要点。我们将通过一个具体病例展开，逐步拆解护理评估、诊断、干预及健康教育的全流程，希望能为临床实践提供一些可借鉴的思路。02病例介绍病例介绍2022年8月，我们科收治了一位38岁的男性患者张某，主因“高处坠落伤3小时”入院。患者从4米高处跌落，左侧胸腹部着地，急诊查：血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血红蛋白92g/L；CT提示左侧7-9肋骨骨折、脾破裂、腹腔积液（约800ml），诊断为“多发伤：脾破裂、肋骨骨折、创伤性休克”。入院后立即行脾切除术，术后转入ICU监护。术后第2天，患者生命体征平稳（血压110/70mmHg，心率95次/分），但胃肠减压引出约150ml淡红色胃液，潜血试验阳性；查胃液pH值3.2（正常应＞4）；血常规示血红蛋白88g/L（较前无明显下降）。结合患者创伤严重度评分（ISS）25分（属严重创伤）、休克史（术前低血压持续约1小时），我们初步判断存在“应激性溃疡（黏膜损伤期）”，并启动了系统的防治护理。03护理评估护理评估针对创伤患者的应激性溃疡，护理评估需要贯穿“院前-术中-术后”全周期，但重点在术后早期（术后72小时内）。结合张某的案例，我们从以下5个维度展开评估：基础应激因素评估创伤的严重程度直接决定了应激性溃疡的风险。张某的ISS评分25分（＞16分即为严重创伤），合并休克（术前低血压持续时间＞30分钟）、手术创伤（脾切除），这些都是SU的高危因素。此外，患者年龄38岁（青壮年代谢旺盛，应激反应更剧烈）、无消化性溃疡病史（但无基础保护），进一步增加了风险。临床表现观察术后我们每2小时观察1次胃肠减压液的颜色、量及性状。张某术后第1天胃液为清亮淡黄色（约200ml/日），术后第2天转为淡红色（150ml），无明显血凝块，这提示黏膜损伤已突破表层毛细血管；触诊上腹部无明显压痛（排除腹腔感染刺激），肠鸣音3次/分（正常），无腹胀，说明损伤主要局限于胃黏膜层。胃液pH监测胃液pH值是反映胃酸侵袭力的核心指标。我们使用pH试纸每4小时监测1次（必要时每2小时），张某术后第1天pH值4.5（尚可），术后第2天降至3.2（提示胃酸分泌增加或黏膜屏障破坏），这与他出现淡红色胃液的时间点吻合，验证了SU的发生。实验室指标追踪血常规（血红蛋白、红细胞压积）、便潜血（或胃液潜血）是评估出血程度的关键。张某术后第2天血红蛋白88g/L（较术前92g/L下降不显著），提示为少量渗血；若持续下降＞20g/L或出现黑便（便潜血强阳性），则需警惕活动性出血。其他相关因素患者术后使用了低分子肝素抗凝（预防深静脉血栓），这会增加出血风险；疼痛评分（NRS）5分（中度疼痛），应激状态未完全缓解；营养状态（血清白蛋白35g/L，属正常低值），提示黏膜修复能力可能受限。04护理诊断护理诊断01基于上述评估，我们为张某制定了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容021.潜在并发症：上消化道大出血（与胃黏膜屏障破坏、胃酸侵袭有关）依据：患者存在严重创伤、休克史，胃液pH＜4，潜血阳性，抗凝治疗中。疼痛（与创伤及手术切口有关）依据：NRS评分5分，患者主诉“伤口隐痛，咳嗽时加重”。在右侧编辑区输入内容3.营养失调：低于机体需要量（与创伤后高代谢、胃肠功能抑制有关）依据：血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），术后未恢复经口饮食。0102焦虑（与疾病预后、治疗费用担忧有关）依据：患者多次询问“会不会留下后遗症？”“还要住多久院？”，睡眠浅，易惊醒。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内控制胃黏膜损伤，避免发展为活动性出血（胃液转清，pH维持＞4，血红蛋白稳定）措施：药物干预护理：遵医嘱予注射用艾司奥美拉唑（PPI）40mg静脉滴注q12h（抑制胃酸分泌的核心药物），同时予硫糖铝混悬液10ml胃管注入q6h（保护胃黏膜）。需注意PPI需单独输注，避免与其他药物配伍；硫糖铝需在胃管注入后夹管30分钟，确保药物与黏膜充分接触。胃液pH动态调控：每2-4小时监测pH值，若持续＜4，报告医生调整PPI剂量（如改为q8h）；若pH＞5，需警惕过度抑酸增加感染风险（如呼吸机相关性肺炎），需平衡调控。护理目标与措施抗凝药物管理：与医生沟通后，暂停低分子肝素24小时（待SU稳定后恢复），改用物理预防（气压治疗），避免加重出血。目标2：术后48小时内疼痛评分降至≤3分措施：多模式镇痛：予氟比洛芬酯50mg静脉注射q12h（非甾体类抗炎药）联合羟考酮缓释片10mg口服q12h（阿片类），注意观察呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需警惕）。非药物干预：指导患者咳嗽时用枕头按压切口（减少震动痛），播放轻音乐分散注意力，术后第3天开始指导腹式呼吸训练（降低胸壁张力）。目标3：术后7天内血清白蛋白升至40g/L以上，逐步恢复经口饮食护理目标与措施措施：早期肠内营养：术后24小时即予肠内营养乳剂（短肽型）50ml/h泵入（经鼻空肠管），根据胃肠耐受情况逐步增量（每8小时增加20ml/h，最大100ml/h）。注意观察腹胀、腹泻（若大便＞3次/日或稀水样便，需减慢速度）。静脉营养补充：输注人血白蛋白10gqod（至白蛋白＞38g/L），同时补充维生素B族（促进黏膜修复）。经口饮食过渡：术后第5天胃肠功能恢复（肛门排气），予少量温米汤（20ml/次，q2h），逐步过渡至半流食（如粥、蛋羹），避免过酸、过辣、粗糙食物。目标4：3天内缓解焦虑情绪（SAS评分＜50分）措施：护理目标与措施1信息透明化：每日晨交班后向患者解释病情进展（如“您的胃液颜色今天变浅了，说明胃黏膜在修复”），用通俗语言讲解SU的防治措施（“我们用了护胃药，就像给胃黏膜盖了一层保护罩”）。2社会支持：联系家属每日视频探视15分钟（患者女儿刚上小学，视频时孩子说“爸爸加油”，他当时眼眶就红了），鼓励家属带患者喜欢的照片（家里养的狗）放在床头。3放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），每日3次，每次5分钟，患者反馈“做完感觉心里没那么慌了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理应激性溃疡最严重的并发症是上消化道大出血（出血量＞500ml/次或24小时＞1000ml），可导致失血性休克甚至死亡。我们总结了“三早”观察法：早识别：警惕“隐性出血”除了肉眼可见的呕血、黑便，还要注意“隐性出血”的信号：心率增快（较基础值增加＞20次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）；血红蛋白24小时内下降＞20g/L；胃管引出液虽为清亮，但潜血试验持续阳性（提示渗血未止）；患者出现头晕、乏力、面色苍白（组织灌注不足表现）。张某术后第3天曾出现心率110次/分（基础95次/分），我们立即复查血常规（血红蛋白85g/L，较前下降3g/L），结合胃液仍有淡红色（50ml/日），判断为“少量持续渗血”，及时增加PPI至q8h，36小时后胃液转清。早处理：大出血的急救流程01若发生大出血（如张某曾模拟演练的场景：突然呕出暗红色血液约300ml，血压80/50mmHg），需立即：体位：头偏向一侧（防误吸），抬高下肢15-30（增加回心血量）；02开放静脉：建立2条以上静脉通路，快速输注平衡盐溶液（1000-2000ml/30分钟），同时备红细胞悬液；0304胃管处理：冰盐水（4℃）100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入（收缩胃黏膜血管），夹管30分钟后回抽；通知医生：必要时行内镜下止血或介入治疗。05早预防：降低再出血风险出血控制后，需继续维持胃液pH＞4（PPI至少使用7-10天），避免使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），待患者能经口饮食后，指导其规律进食（少量多餐，每日6-8餐），避免空腹时间过长（胃酸直接侵袭黏膜）。07健康教育健康教育创伤患者的SU防治是“医院-家庭”的延续性过程，我们针对张某及其家属制定了分层教育计划：患者教育（术后转出ICU前）疾病认知：用图示讲解“为什么创伤会伤胃”（应激→血管收缩→胃黏膜缺血→胃酸腐蚀），强调“护胃药要坚持吃，不能自行停药”（张某术后带药：奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd，需服用4周）。饮食指导：发放“饮食红绿灯卡”（绿灯：粥、软面条、蒸蛋；黄灯：瘦肉泥、豆腐；红灯：辣椒、咖啡、酒精、油炸食品），强调“细嚼慢咽，每口嚼20次以上”。自我监测：教会观察大便颜色（黑色或柏油样便需立即就诊）、记录呕心/上腹痛症状（每周记录1次，门诊复查时带）。家属教育（贯穿住院全程）照护技巧：指导家属如何准备“温软易消化”的食物（如用破壁机打蔬菜泥），避免喂食过烫（＜40℃）或过冷食物。01情绪支持：告诉家属“患者可能会因为担心复发而脾气急躁，多倾听，少反驳”，分享我们科的“成功案例”（如去年一位类似患者，严格遵医嘱后3个月复查胃镜，胃黏膜完全修复）。02急救联络：发放“急救卡”（写有主管医生电话、科室急诊电话），强调“出现呕血、黑便、头晕立即拨打120，不要拖延”。0308总结总结从张某的案例中，我深刻体会到：创伤患者的应激性溃疡防治，不是单一的“护胃治疗”，而是“评估-干预-监测-教育”的闭环管理。作为护理人员，我们既要“眼尖”（早期识别出血信号），又要“手稳”（精准执行药物护理