2025年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案

2025年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，B选项表述不准确，除了复写情况，一般不用圆珠笔书写病历。2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容不包括（）A.就诊时间B.科别C.既往史D.治疗效果答案：D。解析：初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。治疗效果一般是复诊时会关注和记录的内容。3.住院病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下外文缩写使用规范的是（）A.Bid（每日两次）B.Tid（每日三次）C.Qid（每日四次）D.以上都是答案：D。解析：Bid表示每日两次，Tid表示每日三次，Qid表示每日四次，这些外文缩写在医学病历书写中是通用且规范的。4.首次病程记录的时间要求是患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。5.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）B.体温单、医嘱单C.手术同意书、麻醉同意书D.死亡病例讨论记录答案：D。解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。死亡病例讨论记录等属于不宜公开复印的内容。9.患者住院期间，病历由（）负责保管。A.患者本人B.患者家属C.医疗机构D.卫生行政部门答案：C。解析：患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。10.医疗机构应当建立病历管理制度，设置（）或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。A.病案管理部门B.医务科C.护理部D.信息科答案：A。解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。11.门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B。解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。12.以下关于病历书写中日期和时间的规范，正确的是（）A.年、月、日、时、分均用阿拉伯数字书写B.日期和时间之间用“/”分隔C.时间记录到分钟即可，不需要精确到秒D.以上都不正确答案：A。解析：病历书写中，年、月、日、时、分均用阿拉伯数字书写，日期和时间之间用“”分隔，时间记录应当具体到分钟。13.下列哪种情况不属于病历书写中的不规范行为（）A.病历书写潦草，难以辨认B.未按照规定的内容和格式书写病历C.上级医师修改下级医师书写的病历时，注明修改日期并签名D.病历中使用自创的不规范医学术语答案：C。解析：上级医师修改下级医师书写的病历时，注明修改日期并签名是符合病历书写规范的行为。而病历书写潦草难以辨认、未按规定内容和格式书写病历、使用自创不规范医学术语都属于不规范行为。14.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确、具体C.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后12小时内到场答案：D。解析：急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。16.病历中关于过敏史的记录，正确的写法是（）A.无药物过敏史B.未发现药物过敏C.否认药物过敏D.以上都可以答案：D。解析：在病历中记录过敏史时，“无药物过敏史”“未发现药物过敏”“否认药物过敏”等表述都是常见且合理的写法。17.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书的内容不包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者的家族遗传病史D.患者签署意见并签名、医师签名答案：C。解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。患者的家族遗传病史一般在既往史等其他部分记录，不属于手术同意书的内容。18.医疗机构变更名称时，其保管的病历（）A.可以销毁B.应当由变更后医疗机构继续保管C.移交给卫生行政部门保管D.转交给上级医疗机构保管答案：B。解析：医疗机构变更名称时，其保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管，以保证病历的连续性和完整性。19.以下关于病历复印的说法，正确的是（）A.申请人为患者本人的，只需提供有效身份证明即可B.申请人为患者代理人的，需提供患者及其代理人的有效身份证明、代理人与患者代理关系的法定证明材料C.申请人为保险机构的，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料D.以上都是答案：D。解析：申请人为患者本人的，只需提供有效身份证明；申请人为患者代理人的，需提供患者及其代理人的有效身份证明、代理人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。20.病历书写中，对于上级医师查房记录，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本规范包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的可使用外文C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰D.病历书写过程中出现错字，可用涂改液修改答案：ABC。解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不能用涂改液修改，所以D选项错误。2.住院病历内容包括（）A.住院志B.病程记录C.会诊记录D.出院记录答案：ABCD。解析：住院病历内容包括住院志、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、辅助检查报告、体温单、医嘱单、护理记录等，出院记录也是住院病历的重要组成部分。3.以下属于病程记录内容的有（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书应当包括的内容有（）A.患者基本信息B.术前诊断、手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名、医师签名答案：ABCD。解析：手术同意书应包含患者基本信息、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等内容。5.关于病历保管，下列说法正确的有（）A.住院病历由医疗机构保管B.门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.病历的保存时间应符合相关规定答案：ABCD。解析：住院病历由医疗机构保管；门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管；医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，以保障患者及相关人员的合法权益；同时病历的保存时间应符合门诊病历不少于15年、住院病历不少于30年等相关规定。6.病历中关于诊断的书写要求包括（）A.明确、规范B.主次分明C.尽量使用国际疾病分类编码D.可以使用待查等模糊诊断，但应尽可能列出可能性较大的诊断答案：ABCD。解析：病历中诊断书写应明确、规范，主次分明，尽量使用国际疾病分类编码，对于一时难以明确诊断的情况，可以使用待查等模糊诊断，但应尽可能列出可能性较大的诊断。7.以下哪些情况需要在病历中记录（）A.患者拒绝检查、治疗B.患者自行离院C.患者发生跌倒、坠床等不良事件D.患者病情突然变化答案：ABCD。解析：患者拒绝检查、治疗，患者自行离院，患者发生跌倒、坠床等不良事件以及患者病情突然变化等情况都需要在病历中详细记录，以反映患者的诊疗过程和病情变化。8.会诊记录包括（）A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.急会诊记录D.大会诊记录答案：ABC。解析：会诊记录包括申请会诊记录、会诊意见记录，急会诊有特殊的时间和记录要求，也属于会诊记录范畴。大会诊并不是会诊记录的标准分类，所以D选项错误。9.医疗机构在病历管理中应履行的职责有（）A.建立健全病历管理制度B.保障病历的安全、完整C.提供病历的查阅、复制服务D.对医务人员进行病历书写与管理相关培训答案：ABCD。解析：医疗机构在病历管理中应建立健全病历管理制度，保障病历的安全、完整，按规定提供病历的查阅、复制服务，同时对医务人员进行病历书写与管理相关培训，提高病历质量。10.病历书写中，关于签名的说法正确的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任D.签名应清晰可辨答案：ABCD。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历；上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，签名应清晰可辨，以保证病历的真实性和责任可追溯性。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用铅笔书写。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不能使用铅笔书写。2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。（）答案：正确。解析：现病史是住院病历的重要组成部分，应详细记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面情况，并按时间顺序书写。3.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）答案：正确。解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。4.医疗机构可以根据需要自行调整病历的保存时间。（）答案：错误。解析：门诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，医疗机构应严格按照规定保存病历，不能自行调整保存时间。5.患者有权复印自己的全部病历资料。（）答案：错误。解析：患者可以复印门（急）诊病历和住院病历中的部分资料，如住院志、体温单、医嘱单等，但像死亡病例讨论记录等不宜公开复印的内容患者不能复印。6.手术记录由第一助手书写，特殊情况下可由手术者书写。（）答案：错误。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术者必须签名。7.病程记录中不需要记录患者的心理状态变化。（）答案：错误。解析：病程记录应全面反映患者的病情变化，患者的心理状态变化可能会影响病情和治疗效果，也需要在病程记录中适当记录。8.病历书写只要求客观真实，不需要考虑格式规范。（）答案：错误。解析：病历书写不仅要客观、真实、准确、及时、完整，还需要规范使用医学术语，按规定的内容和格式书写，以保证病历的规范性和可读性。9.医疗机构将病历资料复印件交给申请人时，应当在病历资料复印件上加盖证明印记。（）答案：正确。解析：医疗机构将病历资料复印件交给申请人时，应当在病历资料复印件上加盖证明印记，以确保复印件的真实性和有效性。10.医师可以根据经验书写病历，不必参考患者的实际情况。（）答案：错误。解析：病历书写应当客观、真实地反映患者的实际情况，医师不能仅凭经验书写病历，必须以患者的实际病情和诊疗过程为依据。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写的基本要求包括以下几个方面：-客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历要如实反映患者的病情和诊疗过程，记录的时间要及时，内容要完整无遗漏，书写要符合规范。-使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。-规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、歧义或不规范的词汇。-病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。-病历应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。-实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构