2025年高级职称急诊题库及答案

2025年高级职称急诊题库及答案一、单选题1.患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。查体：BP85/50mmHg，HR118次/分，律齐，双肺底可闻及湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最优先的处理措施是：A.静脉滴注硝酸甘油B.立即行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉注射呋塞米20mgD.静脉注射吗啡5mg答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血压（休克）及肺淤血，属于高危患者。根据2023年ESCSTEMI管理指南，发病12小时内的STEMI患者，若具备PCI条件，应优先选择直接PCI（门球时间＜90分钟）。硝酸甘油可能加重低血压（尤其右室梗死时），呋塞米可能进一步降低前负荷，吗啡虽可缓解疼痛但非最优先措施。2.青年女性，30分钟前被发现意识不清倒在浴室，现场有煤炉。查体：BP110/70mmHg，HR105次/分，R22次/分，口唇樱桃红色，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力稍高，病理征阴性。首要的治疗措施是：A.高压氧治疗B.静脉注射地西泮控制抽搐C.立即脱离中毒环境，给予高流量吸氧D.静脉输注甘露醇防治脑水肿答案：C解析：患者符合一氧化碳中毒典型表现（煤炉环境、樱桃红唇）。一氧化碳中毒的首要处理是脱离中毒环境，改善氧供。高流量吸氧（10L/min）可加速碳氧血红蛋白解离，高压氧虽为关键治疗但需在生命体征稳定后进行。此时无抽搐证据（肌张力稍高≠抽搐），甘露醇用于脑水肿需评估颅内压，均非首要。二、多选题1.关于脓毒症休克的早期集束化治疗（SEPSIS-3），正确的措施包括：A.3小时内完成乳酸检测及2组血培养（抗菌药物使用前）B.液体复苏目标为中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）C.若液体复苏后仍低血压，立即启动去甲肾上腺素升压D.初始液体复苏首选羟乙基淀粉E.乳酸＞2mmol/L时需监测乳酸清除率答案：A、B、C、E解析：脓毒症休克集束化治疗（2021年拯救脓毒症运动指南）要求：3小时内完成乳酸检测、抗菌药物前血培养、广谱抗生素使用、30ml/kg晶体液复苏；液体复苏目标CVP8-12mmHg（机械通气12-15mmHg）；液体复苏后仍低血压需用血管活性药物（首选去甲肾上腺素）；乳酸＞2mmol/L时需监测乳酸清除率。羟乙基淀粉因增加肾损伤风险，已不推荐作为初始复苏首选液体（首选晶体液）。2.患者男性，45岁，因“腹痛6小时”急诊就诊，查体：T38.9℃，P110次/分，BP95/60mmHg，全腹压痛、反跳痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱。血常规：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%。可能的诊断包括：A.急性阑尾炎穿孔并腹膜炎B.消化性溃疡穿孔C.绞窄性肠梗阻D.急性肠系膜动脉栓塞E.急性重症胰腺炎答案：A、B、C、E解析：患者急性腹痛伴发热、腹膜炎体征，需考虑外科急腹症。急性阑尾炎穿孔可表现为右下腹为主腹膜炎；消化性溃疡穿孔初期上腹痛，后扩散至全腹；绞窄性肠梗阻因肠缺血坏死可出现腹膜炎；急性重症胰腺炎可因胰酶渗出导致化学性腹膜炎；肠系膜动脉栓塞多为剧烈腹痛与体征不符（早期轻压痛，后期出现腹膜炎），但该患者腹膜炎体征明显，不能完全排除。三、案例分析题案例1：患者女性，55岁，“突发意识丧失2分钟”由120送入急诊。家属诉患者晚餐时无诱因突然倒地，呼之不应，无抽搐、呕吐。既往有“糖尿病”史10年（口服二甲双胍），“高血压”史5年（未规律服药）。查体：BP测不出，HR0次/分，R0次/分，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），颈动脉搏动消失，颜面发绀。问题1：请简述现场急救流程。问题2：若首次除颤后患者恢复自主心律（HR32次/分，BP65/40mmHg），但意识未恢复，下一步关键处理措施有哪些？答案1：（1）立即启动急救系统（呼叫其他医护人员、准备除颤仪）；（2）确认环境安全后，快速评估意识、呼吸（一听二看三感觉），确认无反应、无正常呼吸；（3）立即开始胸外按压（位置：胸骨下半部，深度5-6cm，频率100-120次/分，按压-通气比30:2）；（4）尽早使用自动体外除颤仪（AED），分析心律，若为室颤/无脉性室速，立即除颤（双相波200J）；（5）持续CPR，每2分钟更换按压者（避免疲劳），同时建立静脉通路，给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）；（6）评估高级气道（如气管插管），确认位置后改为持续按压（不中断），每6秒1次通气；（7）查找并处理可逆病因（H’s&T’s：低血容量、缺氧、酸中毒、高/低钾、低血糖、低体温；中毒、心包填塞、张力性气胸、血栓、创伤）。答案2：（1）稳定循环：患者存在心动过缓及低血压，需静脉注射阿托品0.5mg（最大3mg），若无效，立即启动经皮起搏或静脉输注肾上腺素（2-10μg/min）；（2）脑保护：目标体温管理（32-36℃持续24小时），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以保证脑灌注；（3）病因筛查：急查血气分析（重点关注乳酸、血糖、电解质）、心肌损伤标志物（排除心源性骤停）、头颅CT（排除脑出血）；（4）血糖管理：患者有糖尿病史，需测快速血糖（警惕低血糖或高渗状态），若血糖＜3.9mmol/L，立即静脉注射50%葡萄糖40ml；（5）器官功能支持：监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h），必要时予利尿剂；评估呼吸功能（血气分析），若氧合不足，予机械通气（目标SpO₂94-98%）；（6）转入ICU监护：持续心电监护，监测神经功能（GCS评分），预防并发症（如应激性溃疡、深静脉血栓）。案例2：患者男性，32岁，“饮酒后呕吐、腹痛3小时”急诊就诊。3小时前饮白酒约500ml后出现恶心、频繁呕吐（为胃内容物，无咖啡样物），随后出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，伴发热（T38.5℃）、心悸。查体：BP100/65mmHg，P115次/分，R22次/分，急性痛苦面容，皮肤湿冷，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音1次/分。辅助检查：血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），血常规：WBC16×10⁹/L，中性粒细胞85%，CRP56mg/L，血钙2.0mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血糖7.8mmol/L，腹部CT：胰腺体积增大，周围渗出，可见“肥皂泡征”。问题1：该患者的诊断及严重程度分级是什么？依据是什么？问题2：请列出主要的治疗措施。答案1：诊断：急性重症胰腺炎（SAP）。严重程度分级依据：（1）临床指标：出现全身炎症反应综合征（SIRS）：T＞38℃，HR＞90次/分，R＞20次/分，WBC＞12×10⁹/L；（2）实验室指标：血钙＜2.0mmol/L（提示预后不良），CRP＞50mg/L（反映炎症程度）；（3）影像学指标：CT显示胰腺周围渗出（CTSI评分≥4分），“肥皂泡征”提示胰周脂肪坏死；（4）器官功能：患者皮肤湿冷（可能存在低血容量或早期休克），需警惕后续出现呼吸、肾等器官功能障碍。答案2：治疗措施：（1）液体复苏：初始3小时内输注晶体液1-2L（目标：尿量≥0.5ml/kg/h，HCT下降，乳酸清除），注意监测CVP（维持8-12mmHg），避免过度补液（加重胰腺水肿）；（2）镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；（3）抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg静推，后0.3mg持续泵入24小时）；（4）抗感染：因存在坏死可能（CT提示渗出），需使用能穿透胰腺组织的抗生素（如亚胺培南1gq8h，或头孢哌酮舒巴坦2gq8h）；（5）营养支持：发病48小时内尽早启动肠内营养（鼻空肠管，起始速度10-20ml/h），若不耐受则予全肠外营养；（6）器官功能支持：监测血气分析（警惕ARDS，若PaO₂/FiO₂＜300mmHg，予机械通气）；监测肾功能（尿量、血肌酐），必要时CRRT；（7）动态评估：每24小时复查CT或增强CT（发病72小时后更准确），评估胰腺坏死范围；监测APACHE-Ⅱ评分（≥8分提示重症）；（8）并发症处理：若出现腹腔间隔室综合征（腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍），需外科干预（腹腔减压）；若坏死组织感染（发热、WBC持续升高），予CT引导下穿刺引流或手术清创。四、简答题1.简述急性肺栓塞（APE）的Wells评分内容及临床意义。答案：Wells评分用于评估APE的临床概率，具体项目及分值：（1）临床症状（咯血）：1分；（2）既往PE/DVT史：1.5分；（3）心率＞100次/分：1.5分；（4）4周内制动/手术史：1.5分；（5）D-二聚体升高：3分（需结合年龄调整，年龄＞50岁时，临界值=年龄×10μg/L）；（6）其他诊断（如肺炎、心衰）可能性低于PE：3分；（7）恶性肿瘤（活动期或6月内治疗）：1分。总分≤1分：低概率（PE可能性＜10%）；2-6分：中概率（10-50%）；＞6分：高概率（＞50%）。评分结合D-二聚体检测可减少不必要的影像学检查，高概率患者需直接行CT肺动脉造影（CTPA）。2.简述创伤患者“VIPCO”复苏原则的具体内容。答案：VIPCO是创伤急救的核心原则，具体为：V（Ventilation）：保持气道通畅，控制通气（必要时气管插管或环甲膜穿刺）；I（Infusion）：液体复苏（优先晶体液，大出血时需限制性复苏，维持收缩压80-90mmHg）；P（Pulsation）：维持循环（处理心脏压塞、张力性气胸等致命性损伤）；C（Controlbleeding）：控制出血（直接压迫、止血带、手术或介入止血）；O（Operation）：必要时紧急手术（如肝脾破裂、大血管损伤）。五、判断题1.对于心脏骤停后自主循环恢复（ROSC）的患者