2025年病历书写基本规范及病案首页填写培训考核试题及答案

2025年病历书写基本规范及病案首页填写培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对患者主诉的要求是A.简明扼要，用患者原话或规范术语，一般不超过20字B.详细描述症状演变，可超过50字C.仅记录症状名称，无需时间要素D.由医师总结，无需保留患者原表述答案：A2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.2025年版病案首页中，“离院方式”新增的分类是A.医嘱转院B.自动出院C.死亡（院内）D.其他医疗机构转入后死亡答案：D4.关于电子病历修改，下列符合规范的是A.实习医师直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时保留原内容，标注修改时间、修改人及修改理由C.为保持病历整洁，删除错误内容后直接补正D.电子签名后发现笔误，通过系统“撤回”功能完全删除原记录答案：B5.主要诊断选择原则中，正确的是A.以治疗时间最长的疾病为主要诊断B.以花费医疗资源最多的疾病为主要诊断C.以本次住院的医疗过程重点针对的疾病为主要诊断D.以患者最关注的症状为主要诊断答案：C6.手术及操作填写时，“手术级别”应按照A.医院内部自行制定的分级标准B.国家卫生健康委发布的《手术分级目录（2025年版）》C.医师职称等级对应D.患者病情严重程度答案：B7.门（急）诊抢救记录的完成时限是A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后立即C.抢救结束后24小时内D.患者离院后48小时内答案：A8.病案首页中，“出生日期”与“年龄”不一致时，应以何为准？A.年龄B.出生日期C.患者自述D.户籍证明答案：B9.关于输血记录，错误的是A.应记录输血种类、量、血型及输血过程观察情况B.无需记录输血反应处理措施C.输血完毕后应记录输血效果评价D.需双人核对并签名答案：B10.2025年新增的病历书写要求中，对“症状持续时间”的规范是A.仅记录具体天数，如“3天”B.需明确起始时间，如“2025-03-15至2025-03-18”C.可用“近期”“长期”等模糊表述D.儿童患者需换算为月龄或周龄答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于2025年《病历书写基本规范（修订版）》新增内容的是A.结构化电子病历字段标准化要求B.患者通过移动终端完成知情同意签名的规范C.中医病历中舌像、面像等客观信息的数字化采集要求D.外请会诊医师的“远程视频会诊记录”书写模板答案：ABCD2.病案首页“诊断编码”填写时，需遵循的规则包括（）A.主要诊断编码应与国际疾病分类（ICD-11）最新版一致B.其他诊断编码按严重程度从高到低排序C.并发症编码需单独列出，不与基础疾病编码合并D.损伤、中毒类诊断需同时编码外部原因（ICD-11的Y类）答案：AD3.关于“抢救记录”，正确的书写要求是（）A.记录抢救时间应具体到分钟（如14:35）B.需详细记录使用的关键抢救措施（如气管插管、电除颤）C.参与抢救的医师、护士姓名及专业职称需完整记录D.若患者抢救无效死亡，需记录死亡时间及死亡原因分析答案：ABCD4.电子病历归档管理中，符合规范的是（）A.归档后病历仅允许具有高级权限的管理人员修改，且需备案B.采用区块链技术进行存证，确保电子病历防篡改C.纸质与电子病历不一致时，以最新修改的电子病历为准D.归档后病历需保存至患者最后一次就诊后30年答案：ABD5.主要手术或操作选择原则包括（）A.与主要诊断相关的手术优先B.技术难度最高的手术优先C.本次住院中进行的最后一次手术优先D.对患者健康影响最大的操作优先答案：ABD三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.门（急）诊病历中，“初步诊断”可仅写症状待查，无需进一步鉴别诊断。（）答案：×2.病案首页“住院天数”计算为“出院日期-入院日期”的自然日数，入院当日不计入。（）答案：×（注：入院当日计入，出院当日不计入）3.电子病历中，实习医师录入的内容需经带教医师审核并电子签名后方可生效。（）答案：√4.患者因“2型糖尿病”入院调整血糖，期间发现肺癌，主要诊断应选择“22型糖尿病”。（）（）答案：×（注：应选择本次住院重点治疗的疾病，若肺癌为新发现且未治疗，仍以糖尿病为主要诊断；若已开始针对肺癌检查或治疗，则肺癌为主要诊断）5.手术记录中，“手术者”仅需填写主刀医师姓名，助手无需记录。（）答案：X四、简答题（每题8分，共32分）1.简述2025年新增的“病历完整性”评价指标。答案：①电子与纸质病历关键信息（如患者ID、诊断、手术）一致性；②结构化字段填写完整率（≥95%）；③知情同意书签署环节与医疗操作时间的逻辑匹配度；④危急值报告、处理记录的全流程可追溯性（包括报告人、接受人、处理措施及时间）；⑤中医病历中四诊信息（舌、脉、症状）的结构化录入完整率（≥90%）。2.说明病案首页“其他诊断”的填写范围及排序规则。答案：填写范围：①本次或既往与主要问题相关的并发症；②影响本次治疗或住院时间的合并症；③本次住院期间新发生的非主要诊断疾病（如院内感染）。排序规则：①按对患者健康威胁程度由高到低排序；②与主要诊断相关的合并症优先；③急性病优先于慢性病；④需特殊处理的疾病（如传染病）优先。3.简述“死亡记录”与“死亡病例讨论记录”的区别。答案：死亡记录是经治医师在患者死亡后24小时内完成的病程记录，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因及时间、抢救措施等；死亡病例讨论记录是科室在患者死亡1周内组织的讨论记录，需记录讨论时间、主持人、参与人员、诊疗过程回顾、存在问题分析、改进措施等，强调多学科总结与质量改进。4.2025年规范中，对“检查检验报告粘贴/录入”有哪些新要求？答案：①电子病历中，检查检验报告需自动关联到对应检查申请单，避免重复录入；②关键阳性结果（如肿瘤标志物升高、异常心电图）需在报告接收后30分钟内由主诊医师标注“已阅”并记录处理建议；③纸质报告粘贴需按时间顺序排列，电子报告需按检查类型分类索引；④外院检查报告需注明机构名称、检查时间及是否复核，复核结果需单独记录。五、案例分析题（共23分）患者张某，女，68岁，因“持续胸痛4小时”于2025年5月10日9:00入院。既往有“2型糖尿病”病史10年（规律用药，血糖控制可），“高血压3级（极高危）”5年。入院后查心肌肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04），心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3mV，诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。5月10日11:00在局麻下行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+左前降支球囊扩张+支架植入术”，术后生命体征平稳。5月15日复查心电图ST段回落，cTnI降至0.1ng/mL，于5月17日10:00出院。请根据以上信息，完成以下任务：1.确定病案首页“主要诊断”及编码（ICD-11编码示例：B20为HIV感染，I21.0为ST段抬高性心肌梗死）。（5分）答案：主要诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；编码：I21.0（注：ICD-11中ST段抬高型心肌梗死的基础编码为I21，前壁定位需结合亚目，具体以最新版本为准，此处假设为I21.0）。2.填写“主要手术或操作”名称及编码（ICD-10-PCS编码示例：02H03ZZ为心脏冠状动脉支架植入术）。（5分）答案：主要手术或操作：经皮冠状动脉介入治疗（前降支球囊扩张+支架植入术）；编码：02H03ZZ（注：ICD-10-PCS中，冠状动脉支架植入术的操作编码需明确入路（经皮）、部位（左前降支）、类型（支架），具体编码以最新版本为准）。3.计算“住院天数”并说明依据。（4分）答案：住院天数=5月17日-5月10日=7天（注：入院当日（5月10日）计入，出院当日（5月17日）不计入，故5.10-5.16为7天）。4.若患者住院期间5月12日出现“对比剂肾病”（实验室检查血肌酐较基础值升高30%），是否需在病案首页“其他诊断”中列出，说明理由。（4分）答案：需列出。对比剂肾病属于本次住院期间因诊疗操作（PCI使用对比剂）引发的并发症，影响患者治疗过程（可能需调整用药或延长住院时间），符合“其他诊断”填写范围。5.患者出