中医理疗知情同意书

中医理疗知情同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________病历号：___________经医师详细告知，本人已充分了解本次中医理疗的相关信息，现自愿签署本知情同意书。一、治疗前评估接诊医师已通过望、闻、问、切四诊合参，结合舌脉诊、体质辨识等中医诊断方法，综合评估本人当前健康状况，并询问现病史、既往史（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、皮肤病、出血性疾病等）、过敏史（药物、食物、接触性物质等）及妊娠情况（女性患者需确认是否妊娠或哺乳期）。医师已告知，若存在未如实陈述病史或隐瞒病情（如皮肤破损、感染、肿瘤部位、急性炎症期、严重心脑血管疾病、凝血功能障碍等），可能导致治疗风险增加或疗效受影响。二、拟实施的中医理疗项目及目的根据当前病情，本次拟实施以下中医理疗项目（勾选或注明具体项目）：□针灸（毫针/电针/温针等）：通过毫针刺激特定经络腧穴，调节气血运行，改善疼痛、麻木、功能障碍等症状；□推拿（滚法/揉法/点按法/关节松动术等）：运用手法作用于经络腧穴及肌肉、关节，缓解肌肉紧张、纠正小关节紊乱，适用于颈肩腰腿痛、运动损伤康复等；□拔罐（留罐/走罐/闪罐等）：通过罐内负压吸附皮肤，促进局部气血循环，达到祛湿散寒、疏通经络的目的，可能出现皮肤潮红、瘀斑等反应；□艾灸（悬灸/温灸盒/隔物灸等）：利用艾热刺激穴位，温通经络、散寒止痛，适用于虚寒性疾病（如痛经、胃寒）或慢性劳损；□刮痧（普通刮痧/全息刮痧等）：通过刮痧板刮拭体表经络，促进代谢产物排出，改善局部气血瘀滞，可能出现皮下紫斑（痧象）；□穴位贴敷（中药贴剂/膏剂）：将中药制成贴剂固定于特定穴位，通过皮肤渗透发挥药物作用，用于慢性支气管炎、过敏性鼻炎、关节炎等疾病的防治；□中药熏洗（蒸汽熏疗/药浴）：利用中药煎煮后产生的蒸汽或药液熏蒸、浸泡局部或全身，促进药物吸收，缓解关节肿胀、皮肤瘙痒等症状；□其他：___________（需注明具体项目及操作方式）。三、潜在风险及注意事项尽管中医理疗为安全性较高的传统疗法，但仍可能出现以下风险或不良反应，具体与个人体质、病情、操作规范等因素相关：1.针灸：可能出现晕针（头晕、恶心、冷汗）、滞针（针体难以转动或取出）、皮下血肿（局部青肿），极少数情况下可能因操作不当导致气胸（如肩背部深刺）、神经刺激（如肢体麻木放射感）；2.推拿：可能出现局部疼痛加重（手法后反应）、皮肤擦伤（与手法力度或皮肤敏感度相关），关节松动术可能引发短暂关节弹响或酸痛，严重骨质疏松、骨折未愈合者可能出现意外损伤；3.拔罐：局部皮肤可能出现潮红、紫斑（正常痧象），留罐时间过长可能导致水疱（需无菌处理），皮肤敏感者可能出现瘙痒、皮疹；4.艾灸：局部皮肤可能出现灼热感（正常反应），距离过近或时间过长可能导致轻度烫伤（红斑或小水疱），对艾烟敏感者可能引发咳嗽、胸闷；5.刮痧：皮下瘀斑（通常13天消退），皮肤破损者可能加重局部损伤，凝血功能异常者可能出现大范围皮下出血；6.穴位贴敷：贴敷部位可能出现瘙痒、红斑（轻度过敏），严重者可出现丘疹、水疱（需立即揭除并处理），部分中药（如白芥子、斑蝥）可能导致皮肤发泡；7.中药熏洗：对药液成分过敏者可能出现皮疹、瘙痒，水温过高可能导致烫伤（尤其糖尿病神经病变患者感觉减退时）；8.其他：___________（根据具体项目补充）。医师已告知，治疗过程中若出现头晕、心慌、剧烈疼痛、皮肤红肿水疱等不适，需立即示意停止操作，医师将采取相应处理措施（如停针、冷敷、抗过敏治疗等）。特殊人群（如孕妇腰腹部禁针/拔罐，皮肤破损处禁刮痧/贴敷，严重心脏病患者慎行强刺激手法）已由医师评估并确认无禁忌症后实施。四、患者权利确认本人确认已充分了解上述内容，并享有以下权利：1.知情权：要求医师进一步解释治疗原理、操作细节及风险；2.选择权：可拒绝或终止部分/全部治疗项目（可能影响疗效）；3.隐私权：治疗过程中个人健康信息及隐私受保护；4.安全权：要求医师严格遵守无菌操作（如针灸针一人一用）、控制操作强度及时间，确保治疗安全。五、同意声明本人已仔细阅读并理解以上内容，确认无疑问或误解，自愿接受上述中医理疗项目。如为未成年人、无/限制民事行为能力人，由监护人/委托代理人签署本同意书并承担相应责任。患者（或委托人）签名：___________签名