患者外出协议书

患者外出协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]联系电话：[电话号码]法定代表人：[姓名]乙方：患者姓名身份证号码：[具体号码]地址：[患者住址]联系电话：[电话号码]鉴于乙方作为患者在甲方医院接受治疗，因[外出原因，如回家调养、转院治疗等]需要暂时离开医院外出，为明确双方权利义务，保障患者安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.乙方外出目的：乙方因[具体外出原因]，需暂时离开甲方医院外出[外出时长]。2.外出范围：乙方外出地点为[详细外出地点]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方外出的具体安排及预计返回时间，以便对乙方的治疗进程进行合理规划和跟进。若乙方外出期间出现病情变化或其他紧急情况，甲方有权要求乙方及时返回医院接受治疗，并提供必要的协助和指导。2.义务向乙方及家属充分告知外出可能存在的风险，包括但不限于病情加重、意外事故等，并提供必要的医疗建议和注意事项。在乙方外出期间，保持与乙方及家属的沟通畅通，为乙方提供必要的远程医疗咨询服务。根据乙方的病情和治疗需要，合理安排后续治疗计划，确保乙方返回医院后能够顺利继续治疗。（二）乙方权利义务1.权利在符合本协议约定的情况下，有权按照自身意愿安排外出行程。有权要求甲方提供必要的医疗信息和建议，以保障外出期间的健康安全。2.义务如实向甲方告知外出的详细安排，包括外出时间、地点、同行人员等信息，并确保在外出期间保持通讯畅通，以便与甲方及时取得联系。严格按照甲方提供的医疗建议和注意事项，做好自身的健康管理和防护措施，避免因外出导致病情加重或引发其他健康问题。在外出期间如出现病情变化或其他紧急情况，应立即采取相应的急救措施，并及时通知甲方及家属，尽快返回医院接受治疗。按照本协议约定的时间和方式返回医院，配合甲方完成后续的治疗工作。三、费用及支付方式1.费用说明：乙方外出期间，甲方将继续为乙方保留床位及必要的医疗资源，但乙方需按照医院规定支付相应的床位费、护理费等费用。具体费用标准为[详细费用明细及金额]。2.支付方式：乙方应在外出前[具体支付时间]，将上述费用支付至甲方指定的账户。甲方收到款项后，应向乙方出具相应的收款凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方充分告知外出风险或提供必要的医疗建议和注意事项，导致乙方在外出期间遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方在乙方外出期间未能保持与乙方及家属的沟通畅通，影响乙方及时获得医疗咨询服务或导致乙方病情延误的，甲方应承担相应的违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方告知外出的详细安排，或未按照甲方提供的医疗建议和注意事项做好自身健康管理，导致病情加重或引发其他健康问题的，乙方应自行承担相应的责任，且甲方有权要求乙方立即返回医院接受治疗，并按照医院规定支付相应的治疗费用。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式返回医院，逾期超过[逾期时长]的，甲方有权解除本协议，并按照医院规定对乙方的床位及医疗资源进行相应调整。同时，乙方应承担因此给甲方造成的损失。3.若乙方在外出期间擅自改变外出地点或从事与治疗无关的活动，导致自身安全受到威胁或病情加重的，乙方应自行承担全部责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方返回医院完成