病历档案室制度

病历档案室制度一、总则（一）目的为加强病历档案的管理，确保病历档案的完整、准确、安全和有效利用，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有病历档案的管理，包括门诊病历、住院病历、电子病历等各类医疗记录。（三）管理原则病历档案管理遵循集中统一、科学分类、安全保密、方便利用的原则。确保病历档案的真实性、完整性和可追溯性，保障医疗质量和医疗安全。二、病历档案的收集与整理（一）收集要求1.医疗机构各科室应按照规定的时间和要求，将本科室产生的病历及时整理并移交至病历档案室。2.病历应包含患者基本信息、诊疗过程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等完整资料。3.对于电子病历，应确保数据的准确性、完整性和安全性，按照相关技术标准进行存储和传输，并及时备份。（二）整理方法1.病历档案室工作人员对收集到的病历进行分类整理。按照病历所属科室、年份、月份等进行排序。2.对于纸质病历，应检查病历的完整性，如有缺页、破损等情况，及时与相关科室沟通补齐或修复。3.对电子病历进行数据核对，确保与纸质病历内容一致，并按照系统要求进行分类存储。三、病历档案的分类与编号（一）分类标准1.按照疾病分类标准（如ICD10等）对病历进行分类，便于统计和检索。2.可分为内科病历、外科病历、妇产科病历、儿科病历等一级分类，再根据具体疾病细分二级、三级分类。（二）编号规则1.病历编号应具有唯一性，便于识别和管理。2.编号可采用数字编码方式，如年份+科室代码+流水号。例如，2023年内科病历编号为202301+流水号，外科病历编号为202302+流水号等。3.电子病历编号应与纸质病历编号相对应，确保信息的一致性。四、病历档案的存储与保管（一）存储环境1.病历档案室应具备适宜的温湿度条件，温度保持在14℃24℃，相对湿度保持在45%60%。2.档案室应安装防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病历档案的安全。3.配备必要的档案存储设备，如档案柜、密集架等，对病历进行分类存放。（二）保管期限1.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2.住院病历档案的保存时间自患者出院之日起不少于30年。3.特殊病历档案（如涉及医疗纠纷、重大疑难病症等）应按照相关规定延长保管期限。（三）档案清查1.定期对病历档案进行清查，每年至少一次。2.清查内容包括档案数量、完整性、存储状况等，发现问题及时记录并处理。3.对清查结果进行详细记录，形成清查报告，作为档案管理工作的重要参考。五、病历档案的借阅与利用（一）借阅权限1.本公司/组织内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历档案的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，方可到病历档案室借阅。2.外部单位（如司法机关、医保部门等）因工作需要查阅病历档案的，应出具相关证明文件，并按照规定办理借阅手续。（二）借阅流程1.借阅人填写借阅申请表，注明借阅目的、病历档案编号、借阅期限等信息。2.申请表经审批后，病历档案室工作人员根据申请表提供病历档案，并与借阅人办理借阅登记手续。3.借阅人应在规定的借阅期限内归还病历档案，如需延期，应提前办理续借手续。（三）利用规定1.借阅人应妥善保管病历档案，不得擅自涂改、转借、复印或泄露病历内容。2.病历档案仅供借阅人在规定的用途范围内使用，如需复制病历档案，应按照相关规定办理审批手续。3.对涉及患者隐私的病历内容，应严格保密，防止信息泄露。六、病历档案的保密与安全（一）保密措施1.病历档案室工作人员应严格遵守保密制度，对病历档案内容予以保密。2.非档案室工作人员未经许可不得进入档案室，严禁在档案室吸烟、用火等。3.对涉及患者隐私的病历信息，应采取加密存储、限制访问等技术手段进行保护。（二）安全管理1.加强病历档案室的安全防范工作，定期检查防火、防盗、防潮等设施的运行情况，确保设备正常。2.对电子病历档案应采取数据备份、数据恢复等措施，防止数据丢失或损坏。3.如发生病历档案丢失、损坏或泄露等安全事故，应立即采取措施进行处理，并及时向上级主管部门报告。七、病历档案的信息化管理（一）系统建设1.建立完善的病历档案信息化管理系统，实现病历档案的电子化存储、检索、借阅等功能。2.系统应符合国家相关标准和规范，具备数据安全、数据备份、用户权限管理等功能。（二）数据录入与维护1.医疗机构应按照系统要求及时准确地录入病历信息，确保电子病历与纸质病历内容一致。2.病历档案室工作人员负责对电子病历数据进行审核和维护，保证数据的完整性和准确性。（三）信息共享1.在确保患者隐私和信息安全的前提下，实现病历档案信息在本公司/组织内部的共享，为医疗、教学、科研等工作提供支持。2.与外部相关机构（如医保部门、上级医疗机构等）进行信息交换时，应遵循相关规定和流程，确保信息的合法、安全传输。八、病历档案的销毁（一）销毁条件1.病历档案超过保管期限，且经清查确认无继续保存价值的，可进行销毁。2.因自然灾害、意外事故等原因导致病历档案损坏无法修复的，可申请销毁。（二）销毁流程1.病历档案室提出销毁申请，填写销毁申请表，注明销毁病历档案的名称、数量、编号等信息。2.申请表经审批后，组织相关人员对拟销毁的病历档案进行清点核对。3.采用合适的销毁方式（如粉碎、焚烧等）进行销毁，并做好销毁记录。4.销毁记录应包括销毁时间、地点、方式、参与人员等信息，保存期限不少于[具体年限]年。九、监督与考核（一）监督检查1.本公司/组织内部设立病历档案管理监督小组，定期对病历档案室的工作进行监督检查。2.监督检查内容包括病历档案的收集、整理、存储、保管、借阅、利用等环节，发现问题及时提出整改意见。（二）考核评价1.建立病历档案管理工作考核评价机制，对病历档案室工作人员及相关科室进行考核。2.考核指标包括