外科学总论战伤的现场急救技术课件

外科学总论战伤的现场急救技术课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在训练场上，看着学员们反复练习止血带的正确绑扎位置，我总会想起三年前在边境某演习场的那个雨夜——急救帐篷的灯光被雨水打湿成模糊的光晕，一名年轻战士因爆炸冲击波导致的多发伤被抬进来时，血压已经降到了70/40mmHg。当时我蹲在他身边，用止血钳夹闭股动脉出血点的手微微发颤，但脑子里只有一个念头：“再快一秒，他就能多一分生机。”战伤现场急救，从来不是教科书上冷冰冰的条目，而是与死神争夺时间的“生死时速”。现代战争中，爆炸伤、枪弹伤、复合伤占比超过80%，伤员从受伤到接受确定性治疗的“黄金1小时”内，现场急救技术的优劣直接决定着死亡率和致残率。作为一线医护人员，我们必须将“止血、通气、固定、搬运”等基础技能练到肌肉记忆里，更要在混乱的现场保持冷静的判断——因为每一个错误的操作，都可能让一个鲜活的生命消失在硝烟里。02病例介绍病例介绍去年参与某战区卫勤演练时，我们模拟了一场“遭遇简易爆炸装置（IED）袭击”的场景。下午3点，导调组通报：“前方50米处发生爆炸，3名伤员，其中1名重伤！”我带着急救小组冲过去时，现场还弥漫着刺鼻的火药味，碎金属片和石块散落在焦黑的地面上。重伤员是一名22岁的战士，代号“07”。他左侧大腿中下段可见约15cm的不规则裂伤，肌肉外翻，动脉血呈喷射状涌出；左侧胸廓塌陷，呼吸时可闻及“嘶嘶”的漏气声，伴有反常呼吸运动；意识模糊，呼之能应但回答混乱，面色苍白，四肢湿冷。随身急救包内的止血带已被战友使用，但位置偏下，仅压住了小腿，未阻断股动脉血流。现场快速评估：血压65/30mmHg（触诊桡动脉未及，肱动脉微弱），心率135次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度82%（指脉氧仪显示）。初步判断为：①左侧股动脉断裂伴失血性休克；②左侧多发肋骨骨折（连枷胸）合并开放性气胸；③全身多处软组织挫裂伤。03护理评估护理评估面对“07”这样的伤员，现场护理评估必须遵循“边评估边抢救”的原则，分秒必争。我至今记得带教老师说过的话：“现场不是手术室，没有条件做全面检查，你的眼睛、双手和简单的工具，就是最可靠的评估手段。”环境评估首先确保救援环境安全——爆炸现场可能有未引爆的残留物，我们迅速标记了20米警戒区，由战友持枪警戒；观察致伤因素：IED爆炸产生的高速碎片（主要致伤源）、冲击波（导致胸腹腔内脏损伤）、热力（局部烧伤）。伤员评估采用“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露）：A（气道）：伤员能发声，但呼吸急促，无明显喉鸣或舌后坠，气道暂时通畅。B（呼吸）：左侧胸廓塌陷，触诊有骨擦感，呼吸时左侧胸壁内陷（反常呼吸），听诊左侧呼吸音消失，右侧减弱，考虑连枷胸合并开放性气胸（但体表未发现明显开放伤口，可能为闭合性）。C（循环）：股动脉喷射性出血，止血带位置错误（距伤口上缘仅10cm，未达大腿中上1/3），远端无动脉搏动；皮肤苍白、湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒（正常1-2秒），提示严重休克。伤员评估D（神经功能）：格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无明显颅脑损伤。E（全身暴露）：除去衣物后，发现背部有散在的金属碎片嵌入（深度＜2cm），右上肢尺侧有2cm裂伤（活动性出血少），双下肢无其他明显损伤。辅助评估利用现场携带的简易设备：指脉氧仪提示SpO₂82%（吸氧后升至88%）；血压计（手动）测量为60/30mmHg（触诊法）；体温35.8℃（低体温，加重凝血障碍）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级明确的护理诊断：有效循环血容量不足与股动脉断裂致大量失血有关依据：血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间延长。低效性呼吸型态与连枷胸导致反常呼吸、开放性气胸有关依据：呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%，左侧呼吸音消失，反常呼吸运动。急性疼痛与多发骨折、软组织裂伤有关依据：伤员呻吟，GCS评分提示意识模糊但能感知疼痛，对按压伤口有躲避反应。有感染的危险与开放性伤口暴露、现场环境污染有关依据：伤口可见泥沙、金属碎片，裂伤深达肌层，低体温抑制免疫反应。焦虑/恐惧与突发创伤、疼痛及陌生环境有关依据：伤员反复询问“我还能上战场吗？”，双手不自主抓握床单，目光焦虑。05护理目标与措施护理目标与措施现场急救的核心是“先救命，后治伤”，我们按照“止血-通气-抗休克-固定-转运”的顺序展开，每个步骤都需要团队密切配合。首要目标：维持有效循环血容量（20分钟内完成）措施1：正确止血立即调整止血带位置：沿大腿向上触及腹股沟韧带（股动脉体表投影），将止血带绑扎于大腿中上1/3处（距伤口上缘20cm），充气至压力400mmHg（成人下肢止血带压力通常为300-500mmHg），标记时间（15:10）。观察伤口：出血明显减少，远端足背动脉搏动消失（提示止血有效）。补充：我曾见过因止血带过松导致继续失血的案例，所以绑扎后必须确认出血是否停止，同时记录时间（每2小时需放松1-2分钟，避免组织坏死，但休克状态下可延长至3小时）。措施2：快速补液首要目标：维持有效循环血容量（20分钟内完成）措施1：正确止血建立2条静脉通路（左上肢贵要静脉、右下肢大隐静脉），优先输注平衡盐溶液（30分钟内输入1000ml），同时准备输注浓缩红细胞（现场携带的急救血袋）。监测中心静脉压（CVP）：经股静脉置管测得CVP3cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示血容量严重不足，继续补液至CVP8cmH₂O。次优先目标：改善呼吸功能（10分钟内启动）措施1：纠正反常呼吸用厚棉垫（现场用急救包内的三角巾折叠成10cm×10cm）覆盖左侧塌陷胸壁，外侧用弹力绷带加压包扎（松紧度以能限制反常呼吸但不影响右侧呼吸为宜）。伤员呼吸频率逐渐降至28次/分，SpO₂升至92%。措施2：处理气胸虽未发现开放伤口，但左侧呼吸音消失、纵隔向右侧偏移（气管右偏），考虑闭合性气胸。立即用16G静脉留置针在左侧锁骨中线第2肋间穿刺（突破感后接注射器，抽出500ml气体），连接单向阀（用手套剪一个小口代替），形成“活瓣”，防止气体反流。操作后伤员主诉“呼吸轻松了些”，SpO₂升至95%。其他目标：缓解疼痛、预防感染、心理支持21疼痛管理：肌肉注射哌替啶50mg（注意：颅脑损伤禁用，此伤员GCS评分13分，无禁忌），5分钟后疼痛评分由8分（数字评分法）降至4分。心理干预：边操作边告知伤员“我们正在止血，呼吸会慢慢顺畅，你配合得很好”，握住他的手说：“你的战友就在外面，等你一起归队。”他逐渐安静下来，不再频繁提问。伤口处理：用大量生理盐水（现场携带2000ml）冲洗大腿伤口（从外向内，避免污染深部组织），清除可见异物，覆盖无菌敷料加压包扎（注意避开止血带位置）。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理战伤现场急救后，并发症的发生往往“悄无声息”，需要我们像“哨兵”一样严密监测。失血性休克进展观察要点：每5分钟监测血压、心率、CVP；观察尿量（留置导尿，目标＞0.5ml/kg/h）；注意有无意识恶化（GCS评分下降）。护理措施：若补液后血压仍不回升，需考虑是否存在未发现的内出血（如腹腔、胸腔），现场可通过诊断性腹腔穿刺（阳性提示腹腔出血）辅助判断；必要时使用血管活性药物（如多巴胺2-5μg/kg/min），但需在补液充足的前提下使用。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：SpO₂持续＜90%（即使吸氧），呼吸频率＞35次/分，肺部听诊出现湿啰音。护理措施：现场无机械通气条件时，可采用高流量吸氧（15L/min），保持头高位（30），避免误吸；若条件允许，尽早转运至有呼吸机的后方医院。筋膜间隔综合征观察要点：止血带绑扎超过2小时后，远端肢体出现肿胀、疼痛加剧（被动牵拉痛）、感觉减退。护理措施：放松止血带前，先加快补液（防止松带后大量代谢产物入血导致再灌注损伤）；放松1-2分钟后重新绑扎，标记新的时间；若肿胀严重，需考虑现场筋膜切开（但需严格评估感染风险）。感染观察要点：3小时后体温＞38.5℃，伤口周围红肿、渗液，白细胞计数升高（现场可通过快速检测盒初步判断）。护理措施：尽早使用广谱抗生素（如头孢曲松1g静脉注射），覆盖革兰氏阳性菌和厌氧菌；若有坏死组织，需简单清创（剪去失活的肌肉，但避免过度操作）。07健康教育健康教育战伤现场急救，从来不是医护人员的“独角戏”。去年某部演习中，一名战士因战友正确使用止血带，从股动脉断裂到后送仅失血400ml，这让我深刻意识到：“每一名战士都是潜在的急救员。”针对一线战斗人员的培训核心技能：①止血带的正确使用（位置、压力、时间记录）；②开放性气胸的“三贴”处理（用凡士林纱布+棉垫+胶布密封伤口）；③颈椎损伤的“双手托颌法”开放气道；④搬运伤员的“四人平托法”（避免脊柱二次损伤）。误区纠正：曾见过用电线、铁丝当止血带导致肢体坏死的案例，必须强调“止血带需有衬垫，宽度＞5cm”；还有人认为“休克伤员要多喝水”，实际上应禁饮，避免加重胃肠负担。针对伤员的心理支持沟通技巧：避免说“你伤得很重”，而是“我们已经控制了出血，接下来送你去更好的医院”；多提及他的战友、家人（“班长说等你回去一起训练”），增强求生欲。创伤后教育：后送途中可简单告知“止血带绑了2小时，到医院会放松”“肋骨骨折需要固定，可能会疼但能恢复”，减少未知带来的恐惧。针对急救团队的复盘每次演练或实战后，我们都会开“复盘会”：“今天止血带调整用了45秒，目标是30秒”“气胸穿刺时针具准备慢了10秒”。这些细节的打磨，就是在和死神抢时间。08总结总结回到开头那个雨夜，“07”最终被成功后送，后来他给我发消息说：“护士姐，我的腿保住了，年底就能归队。”这句话比任何奖章都珍贵。战伤现场急救技术