医院档案保密制度

PAGE医院档案保密制度一、总则（一）目的为加强医院档案管理，确保医院档案信息的安全与保密，维护医院的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及全体员工在档案管理、使用过程中涉及的保密工作。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家法律法规，确保档案保密工作合法合规。2.最小化原则：严格限定知悉档案内容的人员范围，确保信息仅在必要的范围内流转。3.保密性原则：采取有效措施，防止档案信息泄露、篡改和丢失。4.可追溯性原则：对档案的查阅、借阅、传递等操作进行详细记录，以便追溯。二、档案管理职责分工（一）档案管理部门职责1.负责制定和完善医院档案保密制度，并组织实施。2.集中管理医院各类档案，建立健全档案管理制度和工作流程。3.对档案的收集、整理、归档、保管、利用等环节进行监督和指导。4.定期对档案进行清查和盘点，确保档案的安全与完整。（二）各科室、部门职责1.负责本科室、部门档案的收集、整理、立卷和移交工作，确保档案资料的真实、完整。2.按照医院档案管理部门的要求，做好本科室、部门档案的保管和保密工作。3.严格执行档案查阅、借阅制度，对涉及本科室、部门的档案利用情况进行登记和统计。（三）档案管理人员职责1.认真履行岗位职责，严格遵守档案保密制度。2.负责档案的日常管理工作，包括档案的收集、整理、编目、上架、保管等。3.做好档案的安全防范工作，定期检查档案保管状况，发现问题及时处理。4.按照规定办理档案查阅、借阅手续，对档案利用情况进行详细记录。三、档案的分类与编号（一）档案分类医院档案分为以下几类：1.医疗业务档案：包括病历、诊断报告、检查检验结果、手术记录等。此类档案记录了患者的医疗信息，是医院医疗工作的重要依据，也是保密工作的重点。2.行政管理档案：涵盖医院的各类行政文件、会议记录、工作计划与总结、人事档案等。这些档案反映了医院的行政管理情况，对于医院的正常运转和决策具有重要参考价值。3.财务档案：包含医院的财务报表、会计凭证、审计报告等。财务档案涉及医院的经济信息，需要严格保密，防止财务信息泄露。4.科研教学档案：主要有科研项目申报材料、研究成果、教学计划、教案等。科研教学档案对于医院的科研水平提升和人才培养具有重要意义，应妥善保管。5.其他档案：如医院的基建档案、设备档案、外事档案等。这些档案记录了医院在不同方面的发展历程和重要事件，同样需要做好保密工作。（二）档案编号为便于档案的管理和查询，对每类档案进行编号。编号应遵循唯一性、系统性和稳定性原则。编号方法如下：1.医疗业务档案：按照年份+科室代码+流水号的方式编号。例如，2023年内科的第100份病历编号为：2023NK0100。2.行政管理档案：采用年份+档案类别代码+流水号的形式。如2023年的第50份行政文件编号为：2023XZ050。3.财务档案：编号规则为年份+财务类别代码+流水号。例如，2023年的第30份会计凭证编号为：2023CW030。4.科研教学档案：按照年份+科研教学类别代码+流水号进行编号。如2023年的第20份科研项目申报材料编号为：2023KY020。5.其他档案：根据档案的具体类别，制定相应的编号规则，确保编号的唯一性和系统性。四、档案的收集与整理（一）档案收集1.各科室、部门应明确专人负责档案的收集工作，确保档案资料及时、完整地收集。2.收集的档案应包括纸质文件、电子文档、图表、照片、录像等各种形式的资料。3.对于重要的档案资料，应在形成后及时收集，防止丢失或遗漏。（二）档案整理1.档案管理人员应按照档案分类标准，对收集到的档案进行整理。2.整理工作包括对档案资料的分类、排序、编目、装订等。3.对于电子档案，应按照规定的格式和命名规则进行整理和存储，确保电子档案的可读性和可检索性。五、档案的保管（一）保管场所1.医院应设立专门的档案库房，用于存放各类档案。档案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘等安全设施。2.档案库房应保持适宜的温度和湿度，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。（二）保管方式1.纸质档案应采用密集架或档案柜进行存放，按照档案编号顺序排列，便于查找和管理。2.电子档案应存储在专用的服务器或存储设备上，并进行定期备份。备份数据应异地存放，以防止数据丢失。3.对于重要的档案资料，应采取加密存储、专人保管等特殊措施，确保档案的安全。（三）档案清查1.档案管理人员应定期对档案进行清查，每年至少进行一次全面清查。2.清查内容包括档案的数量、完整性、保管状况等。3.对清查中发现的问题，应及时进行处理，并做好记录。六、档案的查阅与借阅（一）查阅权限1.医院内部人员查阅档案，应根据工作需要，经所在科室、部门负责人批准后，到档案管理部门办理查阅手续。2.涉及患者隐私的医疗业务档案，未经患者本人或其法定代理人同意，不得查阅。3.外部单位或个人查阅医院档案，须持有单位介绍信或相关证明文件，经医院主管领导批准后，方可查阅。（二）查阅程序1.查阅人员应填写《档案查阅申请表》，注明查阅档案的名称、内容、目的等信息。2.申请表经批准后，查阅人员到档案管理部门办理查阅手续，档案管理人员根据申请表提供相应的档案资料，并在专门的查阅登记簿上记录查阅时间、查阅人员、查阅内容等信息。3.查阅人员应在档案管理部门指定的地点查阅档案，不得擅自将档案带出查阅场所。查阅过程中，不得在档案上涂改、标记、污损。（三）借阅权限1.医院内部人员借阅档案，需经所在科室、部门负责人和档案管理部门负责人批准。2.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延期，应办理续借手续。3.外部单位或个人借阅医院档案，必须经医院主管领导批准，并签订保密协议。（四）借阅程序1.借阅人员填写《档案借阅申请表》，经批准后到档案管理部门办理借阅手续。2.档案管理人员根据申请表提供档案资料，并与借阅人员当面清点档案数量、核对档案内容，双方在档案交接清单上签字确认。3.借阅人员应妥善保管借阅的档案，不得转借他人，不得擅自复制、摘录档案内容。借阅期满后，应按时归还档案。档案管理人员对归还的档案进行核对，如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时查明原因，并追究借阅人员的责任。七、档案的传递与交接（一）传递原则1.档案传递应遵循安全、准确、及时的原则，确保档案在传递过程中不发生泄露、丢失等问题。2.传递档案时，应严格履行交接手续，明确双方的责任。（二）传递方式1.纸质档案传递应采用专人送达或机要通信等方式，确保档案的安全。2.电子档案传递应通过医院内部网络或加密存储介质进行，严禁通过互联网等不安全渠道传递。（三）交接程序1.档案传递双方应填写《档案交接清单》，详细记录档案的名称、数量、传递时间、交接人员等信息。2.交接双方应在交接清单上签字确认，确保档案交接的准确性和完整性。3.对于重要档案的传递，应进行全程跟踪，确保档案安全送达目的地。八、档案的保密措施（一）人员保密教育1.医院应定期组织员工进行档案保密教育，提高员工的保密意识和责任感。2.保密教育内容包括国家法律法规、医院档案保密制度、保密技能等。3.新员工入职时，应进行专门的档案保密培训，经考试合格后方可上岗。（二）物理保密措施1.档案库房应安装门禁系统、监控设备等，限制无关人员进入。2.对档案管理设备和存储介质应进行加密处理，防止信息泄露。3.档案管理人员应妥善保管个人办公设备和存储介质，不得随意转借他人，防止因设备丢失或被盗导致档案信息泄露。（三）网络保密措施1.医院内部网络应采取安全防护措施，如防火墙、入侵检测系统等，防止外部网络攻击。2.对涉及档案信息的网络系统，应设置严格的用户权限管理，确保只有授权人员能够访问。3.禁止在连接互联网的计算机上存储、处理医院档案信息。（四）保密协议1.医院与外部单位或个人签订档案查阅、借阅等相关业务合同时，应明确保密条款，要求对方承担保密责任。2.医院员工在离职时，应签订保密协议，明确离职后不得泄露医院档案信息。九、档案的销毁（一）销毁范围1.已超过保管期限且无保存价值的档案。2.因保管不善导致损坏、变质无法修复的档案。3.经医院主管领导批准同意销毁的其他档案。（二）销毁程序1.档案管理部门应定期对拟销毁的档案进行清理和鉴定，编制《档案销毁清单》。2.《档案销毁清单》经医院主管领导批准后，由档案管理部门组织实施销毁工作。3.销毁档案时，应采用粉碎、焚烧等安全可靠的方式进行，确保档案信息无法恢复。4.销毁过程中，应安排专人负责监督，并在《档案销毁清单》上记录销毁时间、地点、方式等信息，参与监督的人员应签字确认。十、监督与检查（一）监督机制1.医院设立档案保密工作监督小组，负责对医院档案保密制度的执行情况进行监督检查。2.监督小组定期对各科室、部门的档案保密工作进行抽查，发现问题及时督促整改。（二）检查内容1.档案管理制度的执行情况，包括档案的收集、整理、保管、查阅、借阅、传递、销毁等环节。2.档案管理人员的履职情况，是否严格遵守档案保密制度。3.档案保密措施的落实情况，如人员保密教育、物理保密措施