老年缺铁性贫血重度个案护理

老年缺铁性贫血重度个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李桂兰，女性，78岁，丧偶，育有1子1女，均在外地工作，日常独居，由社区网格员定期探访。因“乏力、头晕2个月，加重伴心悸1周”于202X年X月X日入院，住院号：202X0XXX。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴头晕，偶有视物模糊，未予重视；1个月前出现面色苍白，食欲减退，每日进食量较以往减少约1/3，体重下降3kg；1周前上述症状明显加重，稍活动（如穿衣、如厕）即出现心悸、气短，偶有黑矇，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便（自述），遂在社区卫生服务中心查血常规示“Hb58g/L”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“重度贫血”收入老年病科。（三）既往史与个人史既往有“胃窦部溃疡”病史5年，间断服用奥美拉唑肠溶胶囊（具体剂量、频次不规律）；有“高血压”病史8年，长期服用硝苯地平缓释片20mgpoqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，饮食清淡，因担心“胆固醇高”，长期很少食用肉类、动物肝脏，日常以蔬菜、米面为主；睡眠尚可，每日睡眠时间约6小时；大小便正常，近1个月排便次数减少，每2-3天1次，大便成形。（四）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，体重42kg，身高152cm，BMI18.2kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，毛发干枯、易脱落，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心率108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：意识清晰，定向力正常，言语流利，记忆力、计算力尚可。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数5.2×10¹²/L（正常参考值3.5-9.5×10¹²/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值40%-75%），红细胞计数2.1×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白52g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积16.8%（正常参考值35%-45%），平均红细胞体积70fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量20pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度280g/L（正常参考值316-354g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞百分比1.8%（正常参考值0.5%-1.5%）。铁代谢指标（入院第2天）：血清铁4.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白8ng/mL（正常参考值12-150ng/mL），总铁结合力85μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度5%（正常参考值20%-55%）。其他生化指标（入院第2天）：血清维生素B₁₂380pg/mL（正常参考值200-900pg/mL），血清叶酸6.2ng/mL（正常参考值2.9-18.7ng/mL），总蛋白60g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常参考值40-55g/L），肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。粪便检查（入院第3天）：大便常规示外观黄褐色、软便，镜检无红细胞、白细胞，大便潜血试验（+）。胃镜检查（入院第5天）：胃窦部可见1处0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，诊断为“胃窦部溃疡（A1期）”，取溃疡边缘组织病理检查示“黏膜慢性炎症，未见恶性细胞”。心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率108次/分，未见ST-T段异常改变。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，未见胸腔积液。（六）评估总结生理评估：患者存在重度缺铁性贫血（Hb52g/L），病因明确为胃窦部溃疡慢性出血（大便潜血+、胃镜示溃疡A1期），同时合并轻度营养不良（白蛋白32g/L、BMI18.2kg/m²）；因贫血导致组织缺氧，出现乏力、头晕、心悸、活动耐力下降等症状；既往高血压、胃溃疡病史，需同时关注基础疾病治疗。心理评估：患者独居，子女不在身边，对自身病情严重程度存在担忧，入院时表现出焦虑情绪，多次询问“是不是得了癌症”“还能治好吗”，对治疗和预后信心不足。社会支持评估：子女虽在外地，但能通过电话每日联系，愿意承担治疗费用；社区网格员可提供出院后日常探访帮助，社会支持系统基本完善。知识水平评估：患者及家属对“缺铁性贫血”的病因、治疗方法及饮食注意事项了解甚少，对“胃溃疡出血与贫血”的关联性认知不足，存在不规律服用抑酸药物的情况。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：（一）活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧、心率加快有关依据：患者稍活动（穿衣、如厕）即出现心悸、气短，心率持续100-108次/分；精神萎靡，日常活动需他人协助；血常规示Hb52g/L、RBC2.1×10¹²/L，提示组织供氧不足。（二）营养失调：低于机体需要量与胃窦部溃疡导致铁吸收障碍、慢性失血，及饮食中含铁食物摄入不足有关依据：血清铁4.2μmol/L、铁蛋白8ng/mL（均低于正常），总铁结合力85μmol/L（高于正常）；白蛋白32g/L、BMI18.2kg/m²（均低于正常）；患者食欲减退，近1个月体重下降3kg，日常饮食中动物性铁摄入极少。（三）有受伤的风险与贫血导致头晕、视物模糊，及老年患者平衡能力下降有关依据：患者入院前偶有黑矇，头晕症状明显；78岁老年患者，肌肉力量减弱（四肢肌力4级），平衡功能减退；日常独居，家中无防护设施（如卫生间扶手），存在跌倒、碰撞等受伤风险。（四）焦虑与对病情严重程度担忧、担心预后，及子女不在身边缺乏陪伴有关依据：患者入院时反复询问病情，表现出紧张、烦躁情绪；夜间入睡困难，需家属电话安抚后才能入睡；对治疗方案存在疑虑，不愿配合胃镜检查（初期拒绝，经沟通后同意）。（五）知识缺乏：缺乏缺铁性贫血的病因、补铁方法及胃溃疡护理相关知识与未接受过系统健康宣教有关依据：患者长期很少食用肉类、动物肝脏，不知道“缺铁”与“贫血”的关系；不规律服用奥美拉唑，不清楚胃溃疡需长期规范治疗；家属询问“补铁是不是吃菠菜就行”，对铁剂服用注意事项完全不了解。（六）潜在并发症：消化道大出血、输血反应、铁剂不良反应（胃肠道刺激、过敏）依据：患者胃窦部溃疡处于A1期（活动期），存在溃疡出血加重风险；需输注悬浮红细胞纠正重度贫血，有发生发热、过敏等输血反应的可能；口服或静脉补铁过程中，可能出现胃肠道刺激（恶心、便秘）或过敏反应（皮疹、呼吸困难）。三、护理计划与目标结合患者病情严重程度、治疗方案及护理问题，制定短期（入院1-7天）和长期（出院后1-3个月）护理计划与目标，确保护理措施针对性、可衡量。（一）短期目标（入院1-7天）患者活动耐力改善：入院3天内，头晕、乏力症状缓解，活动后心悸、气短减轻，心率维持在90-100次/分；入院7天内，可自行下床缓慢行走30米，无需他人协助，活动后无明显不适。营养状况初步改善：入院7天内，患者食欲明显好转，每日进食量较入院时增加50-100g；血清铁、铁蛋白水平较入院时略有上升，血红蛋白维持在60-70g/L。无受伤事件发生：入院期间，患者未发生跌倒、碰撞等受伤情况；家属掌握居家防跌倒措施，如安装扶手、清理地面障碍物。焦虑情绪缓解：入院3天内，患者能主动与护士沟通病情，了解治疗方案；入院7天内，夜间入睡时间延长至5-6小时，无明显烦躁、紧张情绪。掌握基础疾病知识：入院7天内，患者及家属能复述缺铁性贫血的常见病因（如慢性出血、铁摄入不足），及口服铁剂的2-3项注意事项（如饭后服用、避免与茶同服）。无并发症发生：输血过程中无发热、过敏等反应；口服/静脉铁剂后无严重胃肠道刺激或过敏反应；胃溃疡未出现出血加重（大便潜血转阴或维持弱阳性）。（二）长期目标（出院后1-3个月）贫血症状完全缓解：出院后1个月，血红蛋白升至80g/L以上；3个月后，血红蛋白恢复至100g/L以上，血清铁、铁蛋白水平恢复正常，活动耐力恢复至病前水平（可自行散步1小时无不适）。营养状况达标：出院后3个月，患者体重增加2-3kg，BMI升至19kg/m²以上，白蛋白恢复至35g/L以上；能长期坚持含铁丰富的均衡饮食。胃溃疡治愈：出院后2个月，胃镜复查示胃窦部溃疡愈合（瘢痕期）；大便潜血持续阴性，无消化道出血复发。自我护理能力提升：患者及家属能完全掌握缺铁性贫血的饮食搭配、铁剂规范服用方法（剂量、频次、副作用处理），及胃溃疡的护理要点（饮食禁忌、抑酸药服用）；患者能独立监测自身症状（如头晕、黑便），出现异常及时就医。心理状态良好：患者无焦虑、抑郁情绪，对疾病预后充满信心，能恢复正常居家生活，主动参与社区活动。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测生命体征监测：入院前3天，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次；3天后若病情稳定，改为每日监测4次。重点关注心率变化，若心率持续＞100次/分或出现心律失常，及时报告医生；观察呼吸频率及节律，若出现呼吸急促（＞24次/分）、发绀，提示缺氧加重，立即给予吸氧（2-3L/min）并评估贫血指标。贫血症状监测：每日观察患者面色、睑结膜、甲床苍白程度，记录头晕、心悸、黑矇发作次数及诱发因素（如活动量、体位变化）；指导患者卧床时缓慢改变体位（从卧位→坐位→站立位，每次间隔3-5分钟），避免体位性低血压导致跌倒。实验室指标监测：每日复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数变化；每3天复查血清铁、铁蛋白、总铁结合力，评估补铁效果；每周复查大便潜血，监测胃溃疡出血情况；出院前复查肝肾功能、电解质，确保无药物不良反应。并发症监测：密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧（胃溃疡出血加重表现），若出现柏油样便或呕血，立即禁食、建立双静脉通路，做好输血准备；输血期间每15分钟巡视1次，观察有无发热（体温＞38℃）、寒战、皮疹、呼吸困难等输血反应，出现异常立即停止输血并遵医嘱给予抗过敏药物（如地塞米松）；口服/静脉补铁时，观察有无恶心、呕吐、腹胀、便秘或皮疹、面部潮红等反应，及时记录并调整护理措施。（二）休息与活动指导休息安排：入院前3天，指导患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低心肌耗氧；卧床期间协助患者完成洗漱、进食、排便等日常活动，避免自行起床；保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造良好休息环境；每日中午安排1-2小时午休，夜间避免打扰患者睡眠。活动循序渐进：入院第4天，若患者心率降至90-100次/分，头晕症状缓解，指导其在床上进行轻微活动，如翻身、四肢屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次；第5-6天，协助患者床边坐起，每次15-20分钟，逐渐过渡到站立；第7天，若病情稳定，指导患者在病房内缓慢行走，每次20-30分钟，每日2次，避免劳累。活动安全保障：患者活动时需有护士或家属陪同，病室内清除障碍物（如杂物、电线），地面保持干燥，走廊两侧安装扶手；为患者准备防滑拖鞋，床头放置“防跌倒”标识；告知患者活动中若出现心悸、气短、头晕，立即停止活动并卧床休息，同时呼叫护士。（三）营养支持护理饮食评估与指导：入院当日，通过饮食史询问（如每日食物种类、摄入量、烹饪方式），评估患者饮食结构缺陷；结合其胃溃疡病情，制定“高蛋白、高铁、高维生素C、易消化”的饮食计划：含铁食物选择：优先推荐动物性铁（吸收率高），如瘦猪肉（每日50g，切碎煮软）、牛肉（每周3次，每次40g，制成肉末粥）、猪肝（每周1次，每次50g，清炒或煮汤，避免过量）、鸭血（每周2次，每次30g，煮汤）；植物性铁（搭配维生素C食用）如菠菜（每日100g，焯水后炒，减少草酸）、黑木耳（每日10g，泡发后凉拌或煮汤）、紫菜（每周3次，每次5g，做汤）。维生素C补充：每日摄入维生素C丰富的食物，如橙子（每日1个，去皮切块）、西红柿（每日100g，煮汤或凉拌）、猕猴桃（每日1个），促进植物性铁吸收，且维生素C可保护胃黏膜，辅助胃溃疡愈合。胃溃疡饮食禁忌：指导患者避免辛辣（辣椒、大蒜）、过冷过热（如冰饮、热汤）、坚硬粗糙（坚果、油炸食品）食物，少食多餐（每日5-6餐，每餐量约150-200g），选择温凉、细软食物（如小米粥、软面条、蒸蛋羹），减轻胃黏膜刺激；进食时细嚼慢咽，每次用餐时间不少于20分钟。避免影响铁吸收的食物：告知患者服用铁剂期间，避免与浓茶、咖啡、牛奶同服（茶中鞣酸、牛奶中钙会结合铁），若需饮用，需与补铁间隔2小时以上。营养状况监测：每日记录患者进食量、饮食种类，观察食欲变化；每周测量体重1次，评估营养改善情况；定期复查白蛋白、总蛋白，若白蛋白持续低于35g/L，遵医嘱给予肠内营养制剂（如全营养粉），每次20g用温开水冲调，每日2次，于两餐之间服用，补充蛋白质。（四）用药护理铁剂护理口服铁剂：入院初期遵医嘱给予硫酸亚铁片0.3gpotid，指导患者于饭后30分钟服用，减少胃肠道刺激；同时服用维生素C片0.2gpotid，促进铁吸收。告知患者服用铁剂后大便会呈黑色（铁剂氧化所致），属正常现象，避免引起恐慌；服药3天后，患者出现明显腹胀、恶心，遵医嘱调整为多糖铁复合物胶囊0.15gpoqd（胃肠道刺激较小），调整后不适症状缓解。观察患者有无便秘（铁剂常见副作用），指导其每日顺时针按摩腹部（每次15-20分钟，每日2次），多饮水（每日1500-2000mL），食用富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），必要时遵医嘱给予乳果糖口服液10mLpoqd软化大便。静脉铁剂：因患者口服铁剂后血红蛋白上升缓慢（入院5天Hb升至56g/L），遵医嘱加用静脉输注蔗糖铁注射液。首次给药前进行过敏试验：取蔗糖铁注射液0.5mL（含元素铁2.5mg）用生理盐水稀释至10mL，缓慢静脉推注（时间不少于5分钟），观察30分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应后，给予蔗糖铁注射液10mL（含元素铁50mg）用生理盐水100mL稀释，输注速度控制在20-30滴/分，输注过程中每15分钟巡视1次，观察患者有无头晕、头痛、面部潮红等不适；输注完毕后用生理盐水50mL冲洗输液管道，确保药物全部输入。共输注3次，每次间隔2天，输注后患者无不良反应，复查Hb升至68g/L。抑酸药物护理：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid（餐前30分钟），抑制胃酸分泌，促进胃溃疡愈合，减少出血。告知患者该药需整片吞服，不可咀嚼或掰开，避免药物失效；每日定时提醒患者服药，确保服药依从性，避免漏服、错服；观察患者服药后有无腹胀、腹泻等副作用，患者服药期间无明显不适，出院前大便潜血转阴。降压药物护理：患者继续服用硝苯地平缓释片20mgpoqd，每日固定时间（晨起）服药，每日监测血压2次，记录血压变化，确保血压控制在130-140/80-90mmHg，入院期间血压稳定，无头晕、头痛等高血压症状。（五）输血治疗护理患者入院时Hb52g/L，符合重度贫血输血指征，遵医嘱输注悬浮红细胞2U（AB型，Rh阳性）。输血前准备：双人核对患者姓名、住院号、血型、血袋号、血液类型、血量、有效期，核对无误后在输血同意书上签字；用生理盐水建立静脉通路（选择18-20G静脉留置针，穿刺部位为右侧前臂贵要静脉），确保通路通畅；准备好急救药物（如地塞米松、肾上腺素）及急救设备（吸痰器、氧气筒），应对可能的输血反应。输血中护理：输血速度先慢后快，开始15分钟内输注速度为10-20滴/分，密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及有无不适；15分钟后患者无发热、寒战、皮疹等反应，将速度调整为30-40滴/分（老年患者避免速度过快导致心衰）；全程陪伴患者，每30分钟记录1次生命体征及输血情况，告知患者如有不适及时告知；输血过程中患者出现轻微寒战，立即减慢输血速度至10滴/分，给予保暖（加盖棉被），30分钟后寒战缓解，继续完成输血。输血后护理：输血完毕后，继续输注生理盐水50mL，冲洗输血器内剩余血液，避免血液浪费及管道堵塞；观察患者2小时，无异常后拔除静脉留置针，按压穿刺点5-10分钟至止血；整理用物，将输血袋送回输血科保存24小时；记录输血时间、血量、患者反应，复查血常规（Hb升至58g/L），评估输血效果。（六）心理护理干预情绪疏导：入院当日，与患者进行15-20分钟沟通，耐心倾听其担忧（如“担心贫血治不好”“害怕子女担心”），用通俗语言解释病情（“您的贫血是胃溃疡出血引起的，只要补够铁、治好溃疡，就能慢慢恢复”），展示类似患者治愈案例（隐去隐私信息），缓解其焦虑；每日定时与患者交流，了解其心理状态，鼓励患者表达感受，避免负面情绪堆积。家庭支持联动：联系患者子女，告知其母亲病情及心理状态，建议子女每日通过视频通话陪伴患者，给予情感支持；子女视频时，护士协助患者整理仪容，创造良好沟通氛围，患者每次视频后情绪明显好转，对治疗信心增强。放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉紧张-放松），每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠；入院第5天，患者夜间入睡时间从3-4小时延长至5-6小时，无需家属电话安抚。（七）健康指导疾病知识指导：制作图文并茂的健康宣教手册，内容包括“缺铁性贫血病因”“胃溃疡与贫血的关系”“铁剂作用”，结合患者检查报告（如大便潜血阳性、胃镜报告）进行讲解，确保患者及家属理解；组织小型健康讲座（同病房3名贫血患者及家属参加），邀请医生讲解治疗方案，解答患者疑问，提高患者对疾病的认知。出院后用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物（多糖铁复合物胶囊0.15gpoqd，奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid），写清服药时间、剂量、疗程（铁剂需服用3-6个月，待铁蛋白正常后停药；抑酸药需服用8周）；告知药物副作用及处理方法（如铁剂导致便秘可多吃香蕉，奥美拉唑导致腹胀可少食多餐）；发放用药提醒卡，标注每日服药时间，避免漏服。饮食与活动指导：出院前制定个性化饮食计划，列出每日推荐食物及摄入量，强调“动物性铁+维生素C”搭配（如“瘦肉粥+凉拌西红柿”“猪肝汤+橙子”）；指导患者出院后活动量控制：第1周每日床上活动+下床站立5-10分钟，第2周每日行走20-30分钟，第3周逐渐增加至30-40分钟，避免剧烈活动（如爬楼梯、快走）；告知家属居家环境改造方法（卫生间安装扶手、卧室放置夜灯、地面铺防滑垫），预防跌倒。复查与随访指导：告知患者出院后复查时间（2周后复查血常规，1个月后复查血清铁、铁蛋白，2个月后复查胃镜），写清复查地点及注意事项（如胃镜需空腹）；留下护士联系方式，方便患者及家属随时咨询；与社区卫生服务中心对接，安排社区护士出院后1周、2周、1个月上门随访，监测患者病情变化及护理措施落实情况。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院10天，出院时各项指标及症状均明显改善：贫血指标：复查血常规示Hb78g/L，RBC2.8×10¹²/L，MCV75fl，MCH23pg，MCHC300g/L；血清铁12.5μmol/L，铁蛋白25ng/mL，总铁结合力70μmol/L，较入院时显著提升；大便潜血阴性，提示胃溃疡出血停止。临床症状：头晕、乏力、心悸症状基本缓解，可自行下床行走50米无不适，心率维持在85-95次/分；食欲恢复，每日进食量较入院时增加100g，体重无进一步下降（42kg）；睡眠质量改善，每日睡眠时间6-7小时，无焦虑情绪。知识掌握：患者及家属能准确复述缺铁性贫血的病因、铁剂服用方法（“饭后吃，不和茶一起喝”）、胃溃疡饮食禁忌（“不吃辣、不吃硬的”），知晓复查时间及居家防跌倒措施。并发症：住院期间无跌倒、消化道大出血等并发症，输血时出现轻微寒战，经处理后缓解；口服铁剂调整剂型后无明显胃肠道反应，静脉铁剂无过敏反应。（二）护理亮点个性化护理方案：结合患者老年、独居、合并胃溃疡的特点，制定“贫血+基础病”双重点护理计划，如饮食指导同时兼顾补铁与溃疡护理，活动指导考虑老年患者平衡能力，确保护理措施全面且贴合患者需求。多维度监测体系：建立“症状-体征-实验室指标”三维监测模式，如通过观察头晕次数评估贫血症