髂动脉瘤的诊断和微创治疗总结2026

髂动脉瘤的诊断和微创治疗总结2026髂动脉瘤（IA）是指病变发生在髂总动脉、髂内动脉以及髂外动脉的动脉瘤，临床上髂动脉瘤常与腹主动脉瘤合并存在，在治疗时需要同时处理多个瘤体。孤立性髂动脉瘤（IIA）是指不伴有腹主动脉瘤的髂动脉瘤，临床上少见，动脉硬粥样硬化性动脉瘤的发生率仅约2%-7%。因IA位于盆腔深部，临床症状无特异性，瘤体较小时常难以早期诊断，部分患者以破裂为首发症状IIA因动脉硬化性、反复穿刺性以及手术或医源性突然发生的破裂致死率较高，约33%IIA的治疗方法及其远期疗效一直是外科领域关注的领域，鉴于IIA的深解剖位置、手术难度大以及血管腔内介入技术为外科医生所掌握等因素，目前较多选择偏向于微创治疗即血管腔内隔绝术。临床诊断由于髂动脉瘤位于盆腔深部，瘤体较小时可无症状，约半数孤立性髂动脉瘤有症状，常见症状有：压迫症状常表现为压迫周围相邻器官的非特异性症状，常见症状有下腹部疼痛，其中30%伴有泌尿系症状，20%伴有消化道症状，二者均有占15%；20%合并有神经刺激症状；压迫髂静脉可有下肢静脉血淤滞，约占6%；瘤体较大压迫输尿管可导致肾积水，甚至肾功能损害，压迫结肠、直肠可有便秘、腹胀及肠梗阻等表现；压迫生殖股神经，可有大腿部放散痛、大腿肌力降低及下肢感觉异常；压迫骶骨可引起骨质破坏，出现腰骶部疼痛。栓塞症状如瘤腔内附壁血栓较多，可引起瘤腔内狭窄甚至完全闭塞出现下肢急性缺血症状。此外，源于动脉瘤的慢性、亚临床性栓塞也可导致远端动脉的慢性闭塞。破裂症状可有下腹部、腰部的剧烈疼痛和休克（收缩压低于80mmHg），破入腹膜后腔形成血肿时，可因压迫止血赢得抢救时间；如与相邻的输尿管、膀胱内穿通形成内瘘，可有肉眼血尿，向肠管穿通可引起消化道瘘，导致便血；穿通入下腔静脉或髂总静脉内可形成动静脉瘘，导致下肢肿胀、浅表静脉曲张甚至引起充血性心力衰竭。通常90%的腹主动脉瘤患者可触及腹部搏动性肿物，但仅36%孤立性髂动脉瘤患者破裂前可触及搏动性肿物，即使破裂后，也只有65%的患者可从腹部或直肠触及搏动性肿物。诊断影像学检查是确诊的主要手段，检查时必须注意是否合并腹主动脉瘤或其他部位的动脉瘤。CT目前认为CT为本病首选检查手段，可明确瘤体大小、附壁血栓及其与相邻脏器的关系，并不受肠管胀气、肥胖等因素影响，随着螺旋CT的三维血管重建技术的应用CTA（CT血管造影）可提供髂动脉瘤的三维立体影像，并为腔内修复治疗提供必要的信息。此外，CT可作为鉴别诊断的方法除外盆腔内的其他病变。动脉造影为有创检查，可明确病变的部位、范围及是否合并其他部位的动脉瘤和动脉硬化闭塞性疾病，并了解瘤体与周围脏器的关系。数字减影血管造影（DSA）在髂动脉瘤的定位和腔内修复治疗中发挥重要的作用。其他检查多普勒超声波检査为无创性检查，可动态反复检査，费用相对低廉，但因瘤体位于盆腔深部及肠管气体、肥胖、动脉迂曲的影响可降低诊断率，可在床边作为筛査手段和CT的辅助检查。磁共振（MRI）也可用于髂动脉瘤的诊断，但其影像常有夸大现象。如有突发、剧烈的腹痛和（或）腰背部疼痛，并发生休克，紧急床边超声波检查发现髂动脉瘤，应想到破裂性髂动脉瘤的可能，绝不能因检查耽误抢救时间，应在明确动脉瘤存在后立即手术。治疗方法由于孤立性髂动脉瘤早期诊断困难，以破裂为首发症状的患者亦不少见，Lowry等报告破裂率为59%，Nachbur报告为28.3%，日本花上等报告为36%，且髂动脉瘤的年扩张率与腹主动脉瘤相似，为2.6-4.2mm/年，故目前主张对瘤径超过3cm者均应治疗。术前评估与准备收集Duplex彩超、CTA以及MRI所显示的髂动脉瘤的形态、结构、大小、腔内血栓、血流速、血流量、动脉硬化等情况对瘤体进行分析，同时鉴别真性或假性动脉瘤；明确流入与流出道扭曲角度小于60°以及血管腔内相关应用材料腔内可操作性等。评估患者心、肝、肾以及肺等重要脏器功能能够耐受手术。急性心肌梗死后应在半年以上，凝血功能以及血糖值（通常小于8mmol/L）应控制在手术要求范围内。术前应行碘过敏和普鲁卡因过敏试验，穿刺点股部皮肤常规备皮，术前6小时禁食，术前12小时静脉注射抗生素预防感染。老年患者或有重要脏器功能不全者，在DSA介入室中应备心电监护仪和抢救药品，同时保证患者有持续吸氧的条件，术后争取转入ICU加强监护和支持治疗。备Seldinger穿刺针、造影导管导丝、扩张用球囊导管以及覆膜支架等介入相关材料。正确配制肝素液、造影剂以及激素等待用。鉴于术中需要抗凝处理，麻醉通常选用局部浸润麻醉或全身麻醉。治疗方式入路选择通常以单侧或双侧股动脉穿刺或切开显露股动脉为首选。术中应通过DSA再次观察动脉或动脉瘤的情况，补充术前遗漏或未能预见的血管走行、瘤体形态的变异或数量上的变化以及腔内情况。关于单侧髂动脉、双侧髂动脉瘤以及髂内动脉瘤的腔内修复微创治疗有以下方法：单侧髂动脉瘤腔内微创治疗单侧髂总动脉瘤腔内覆膜支架隔绝微创治疗：覆膜支架的位置要求是其近心端固定于腹主动脉分叉处，远心端固定于髂总动脉。但是：①合并有髂内动脉瘤状样扩张时应同时栓塞髂内动脉；②合并有腹主动脉瘤或髂动脉瘤无瘤颈时，覆膜支架近心端应固定于腹主动脉或腹主动脉瘤颈近心端处，栓塞对侧髂内动脉并结扎对侧髂外动脉；③同时行股-股人工血管转流术，建立对侧被覆膜支架隔绝的肢体的血流。单侧髂内动脉瘤腔内覆膜支架隔绝微创治疗：覆膜支架