工伤仲裁协议合同模板

PAGE工伤仲裁协议合同模板甲方（用人单位）：统一社会信用代码：地址：法定代表人：联系方式：乙方（劳动者）：姓名：性别：民族：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方工作期间遭受工伤事故，现甲、乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下仲裁协议，以资共同遵守。一、工伤事故概况1.事故时间：[具体时间]2.事故地点：[具体地点]3.受伤部位：[具体受伤部位]4.诊断结果：[医院诊断的具体结果]二、标的物或服务具体描述本协议所涉及的标的物为甲方就乙方工伤事故给予的赔偿款项及相关待遇，具体包括但不限于以下方面：1.医疗费用：甲方承担乙方因本次工伤事故所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的全部医疗费用，包括已发生的[具体金额]元以及后续治疗可能产生的费用。后续治疗费用待实际发生后，乙方凭有效票据向甲方据实报销。2.停工留薪期工资：乙方停工留薪期自[开始日期]至[结束日期]，共计[X]个月。甲方按照乙方受伤前月平均工资[具体金额]元的标准，向乙方支付停工留薪期工资，总计[具体金额]元。3.一次性伤残补助金：依据《工伤保险条例》及相关规定，结合乙方的伤残等级[具体等级]，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金[具体金额]元。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：在乙方与甲方解除劳动关系后，甲方按照当地规定的标准，向乙方支付一次性工伤医疗补助金[具体金额]元和一次性伤残就业补助金[具体金额]元。5.其他费用：甲方还需支付乙方因工伤产生的护理费、住院伙食补助费、交通费等费用，具体金额分别为护理费[具体金额]元、住院伙食补助费[具体金额]元、交通费[具体金额]元。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方配合进行工伤认定、劳动能力鉴定等相关工作，提供真实、有效的证明材料。对乙方的赔偿请求进行合理审查，对于不符合法律规定或协议约定的部分，有权提出异议。2.义务按照本协议的约定，按时、足额向乙方支付各项赔偿款项。协助乙方办理工伤保险理赔等相关手续，提供必要的支持和配合。保守乙方的个人隐私和商业秘密，不得泄露乙方因工伤事故所涉及的相关信息。（二）乙方权利与义务1.权利获得本协议约定的各项赔偿款项和待遇。要求甲方按照法律规定和协议约定履行义务，保障自身的合法权益。2.义务如实向甲方提供与工伤事故相关的信息和证明材料，不得隐瞒或虚报。积极配合甲方和相关部门进行工伤认定、劳动能力鉴定等工作，遵守相关规定和程序。在获得甲方支付的赔偿款项后，不得再就本次工伤事故向甲方提出其他任何赔偿要求，但后续治疗费用按照本协议约定处理的除外。四、付款方式及时间1.医疗费用：甲方应在收到乙方提供的有效医疗费用票据后[X]个工作日内，将费用支付至乙方指定的银行账户。2.停工留薪期工资：甲方应在每月[具体日期]前，将当月的停工留薪期工资支付至乙方指定的银行账户。3.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金以及其他费用：在乙方与甲方解除劳动关系且完成工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续后[X]个工作日内，甲方将上述款项一次性支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定按时、足额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方提供虚假信息或证明材料，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。若乙方违反本协议约定的义务，不配合甲方进行相关工作或在获得赔偿后又提出不合理的赔偿要求，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项，并承担甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。2.仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。双方应按照仲裁裁决履行各自的义务。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议的签订和履行适用《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等相关法律法规的规定。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：[具体日期]乙方（签字）：签订日期：[具体日期]需要说明的是，本协议的