四肢骨折术后护理查房

四肢骨折术后护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01四肢骨折术后护理查房PART02前言前言四肢骨折是骨科最常见的创伤类型之一，多由外伤、跌倒或高处坠落等因素引发。随着交通、建筑行业的发展，近年来四肢骨折的发病率呈上升趋势。对于这类患者，手术复位与内固定是关键治疗手段，但术后护理质量直接影响骨折愈合、功能恢复及并发症发生率。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（医生、护士、康复师）的动态评估、问题分析与措施优化，能系统解决患者术后的生理、心理及社会适应问题。今天，我们以一例四肢多发骨折术后患者为切入点，围绕“观察-评估-干预-反馈”的护理逻辑展开查房，旨在梳理四肢骨折术后护理的关键要点，提升临床护理的规范性与精准性。PART03病例介绍病例介绍本次查房的患者为张某，男性，45岁，因“高处坠落致右下肢、左上肢疼痛、活动受限3小时”入院。患者入院前3小时在工地作业时从2米高处跌落，右下肢先着地，左上肢撑地，当即感右大腿、左腕部剧烈疼痛，无法站立及持物，无昏迷、呕吐，由工友送至我院急诊。急诊X线提示：右股骨中段粉碎性骨折（AO分型32-C3），左尺桡骨远端粉碎性骨折（AO分型23-C2）；CT未见胸腹腔脏器损伤。入院后完善血常规、凝血功能、心电图等检查，排除手术禁忌，于入院后6小时在全麻下行“右股骨切开复位髓内钉内固定+左尺桡骨切开复位钢板内固定术”，术中出血约300ml，术后安返病房。术后48小时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；右大腿及左腕部切口敷料干燥，右下肢留置引流管1根（24小时引流量约50ml），左上肢无引流；右下肢抬高30，病例介绍左上肢三角巾悬吊；疼痛评估（VAS评分）：静息时3分，活动时5分；右足背动脉搏动可及，皮肤温度较对侧略低，毛细血管反应时间2秒；左手背轻度肿胀，手指可自主屈伸，感觉正常；患者自述“担心以后不能正常走路、工作”，夜间睡眠欠佳，食欲一般。PART04护理评估健康史评估患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史；职业为建筑工人，日常体力活动较多；本次受伤为意外高处坠落，无酗酒、吸烟等不良嗜好（每日吸烟5支，已戒3年）；家族中无遗传性骨病病史。身体状况评估1.生命体征：术后48小时生命体征平稳，体温未超过37.5℃，无感染迹象；血压、心率在正常范围，提示循环系统稳定。2.切口与引流：双切口敷料干燥，无渗血渗液；右下肢引流管在位通畅，引流量逐渐减少（术后第1天80ml，第2天50ml），符合术后引流规律。3.肢体肿胀与血运：右下肢大腿中段肿胀明显（周径较对侧大3cm），皮肤张力高但无水疱；左腕部背侧肿胀（周径较对侧大2cm），皮肤颜色略青，无明显瘀斑。右足背动脉搏动（++），左桡动脉搏动（++），双侧肢端皮肤温度较对侧低1-2℃，毛细血管反应时间2秒（正常≤2秒），提示血运基本正常，但需警惕肿胀加重导致的血运障碍。4.疼痛与活动：静息痛VAS3分（轻度疼痛），活动痛VAS5分（中度疼痛），未出现爆发痛；右下肢可在辅助下被动屈膝30，左腕关节可被动背伸15，主动活动因疼痛受限。身体状况评估5.功能障碍：患者因双下肢及左上肢固定，需完全依赖他人协助完成进食、如厕等日常活动，Barthel指数评估为40分（重度依赖）。心理社会评估患者为家庭主要经济来源，受伤后对“能否恢复劳动能力”存在强烈担忧，表现为反复询问“多久能上班”“会不会留后遗症”；夜间入睡困难（约2小时/夜），易被疼痛或声响惊醒；家属（妻子、儿子）陪伴及时，但缺乏骨折术后护理知识，对“如何协助翻身”“何时开始锻炼”等问题不明确。辅助检查评估术后X线提示：右股骨髓内钉位置良好，骨折端对位对线满意；左尺桡骨钢板螺钉固定可靠，骨折端无明显移位。血常规：白细胞9.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比72%（正常50-70%），提示无明显感染；C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常＜10mg/L），与术后创伤反应相关；凝血功能：D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），提示存在高凝状态，需警惕深静脉血栓（DVT）。PART05护理诊断护理诊断通过系统评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下护理诊断：1.急性疼痛：与手术创伤、骨折断端刺激、局部肿胀有关（VAS评分3-5分）。2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体肿胀、局部受压（牵引/固定）有关（右下肢肿胀明显，皮肤张力高）。3.潜在并发症：深静脉血栓形成：与术后制动、血液高凝状态（D-二聚体升高）、创伤应激有关。4.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛、肌肉萎缩有关（Barthel指数40分，重度依赖）。5.焦虑：与担心预后、经济压力、生活自理能力下降有关（夜间睡眠差，反复询问预后）。6.知识缺乏（特定的）：缺乏骨折术后康复、并发症预防及居家护理知识（家属不了解功能锻炼方法）。PART06护理目标与措施急性疼痛目标：术后72小时内静息痛VAS≤2分，活动痛VAS≤4分；患者能描述疼痛缓解的方法，配合镇痛措施。措施：-药物镇痛：遵医嘱使用多模式镇痛方案：术后24小时内静脉泵入氟比洛芬酯（50mgq12h），联合口服塞来昔布（200mgbid）；疼痛加剧时（VAS≥6分），临时肌注地佐辛5mg。用药后30分钟评估镇痛效果及不良反应（如恶心、头晕），记录疼痛变化。-非药物镇痛：指导患者使用分散注意力法（听音乐、与家属聊天）、放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）；右下肢肿胀部位予冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤），左腕部抬高至心脏水平以上（利用三角巾调整高度），促进静脉回流减轻肿胀；保持病房环境安静，减少噪音刺激（如关闭电视、调小监护仪音量）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损、压疮；患者及家属能参与皮肤观察。措施：-体位管理：右下肢保持外展中立位（软枕垫于小腿下，避免腘窝受压），每2小时协助轴线翻身1次（保持右下肢与躯干同一平面）；左上肢三角巾悬吊时，在腋窝处垫软毛巾，避免吊带摩擦皮肤；骶尾部、足跟等骨突处使用减压贴（泡沫敷料），每日检查皮肤颜色（发红部位5分钟内不消退需报告医生）。-皮肤清洁与观察：每日用温水擦拭全身皮肤（避开切口），保持干燥；重点观察右大腿肿胀部位皮肤（有无水疱、张力性紫癜），左腕部背侧皮肤（有无压痕、发白）；指导家属参与观察，教会其“用指腹轻压皮肤，松开后观察恢复时间”的方法。潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间无DVT发生（下肢周径差＜2cm，无肿胀、疼痛、皮温升高）；D-二聚体逐渐下降至正常范围。措施：-机械预防：术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（IPCD），双下肢同时治疗，每日2次，每次30分钟；指导患者进行“踝泵运动”（勾脚-伸脚-环绕，每组10次，每小时1组），左上肢进行“握拳-松拳”训练（每组15次，每小时1组），促进静脉回流。-药物预防：遵医嘱术后12小时开始皮下注射低分子肝素钠（4000IUqd），用药期间观察有无牙龈出血、皮下瘀斑，定期复查凝血功能（PT、APTT）。-观察与记录：每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径并记录，若周径差＞2cm或出现单侧下肢肿胀、皮温升高、Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛），立即报告医生并完善下肢静脉超声。躯体活动障碍目标：术后1周内可在辅助下完成床上坐起（30）、平移；术后2周能使用助行器站立（左上肢可持拐）；出院时Barthel指数≥60分（中度依赖）。措施：-早期康复介入：术后24小时（生命体征平稳后），由康复师指导进行右下肢股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组20次，每日3组）；左腕关节在无痛范围内被动屈伸（康复师手法辅助，每日2次，每次5分钟）。-渐进式活动：术后3天，协助患者床头摇高至30（双下肢伸直，避免右股骨受力），每日2次，每次15分钟；术后5天，指导使用床上移位滑板（家属协助）完成左右平移，训练重心转移；术后7天，佩戴下肢支具（医生评估后），在康复师搀扶下床边站立（每次2-3分钟，每日2次），左上肢持三角巾保护，避免负重。-生活自理训练：提供“易拿取”的生活用品（如吸管杯、长柄梳），鼓励患者用健侧手（右手）完成进食、洗脸等简单操作；家属学习“协助翻身-坐起-移动”的技巧（如使用移位带），避免牵拉患肢。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）；能表达内心感受，睡眠质量改善（夜间睡眠≥5小时）。措施：-心理支持：每日与患者进行10-15分钟沟通，倾听其对“不能工作”“拖累家人”的担忧，用“您现在恢复得很好，很多和您情况类似的患者3个月后都能正常走路”等积极语言鼓励；向患者展示同类型骨折康复案例（照片、视频，隐去患者信息），增强康复信心。-睡眠干预：指导睡前用温水泡脚（避开患肢）、听轻音乐（推荐白噪音）；必要时遵医嘱短期使用地西泮（2.5mgpoqn），用药后观察睡眠改善情况及次日精神状态。-家庭支持：组织家属参与护理查房，讲解“患者需要的是陪伴而非过度担心”，指导家属多与患者聊日常琐事（如孩子学习、老家趣事），避免反复讨论“医疗费”“工作”等敏感话题。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“功能锻炼方法”“切口护理”“复诊时间”等要点；能独立完成“踝泵运动”“股四头肌收缩”等基础训练。措施：-个性化宣教：用图文手册（附示意图）讲解术后3个月内“禁止右下肢负重”“左腕部避免提重物（＜2kg）”的注意事项；演示“正确翻身”（保持右下肢中立位，双手扶患者肩部和髋部同步翻转）、“更换敷料”（清洁双手，观察切口有无渗液、红肿）的方法。-情景模拟训练：让家属现场模拟“协助患者从床上坐起”，护士在旁纠正错误（如牵拉左上肢）；患者自己练习“踝泵运动”，护士检查动作是否到位（勾脚时脚尖朝向头部，伸脚时脚尖向下）。-出院指导单：发放包含“饮食建议（高钙、高蛋白）”“药物服用（钙片、维生素D）”“复诊时间（术后1、3、6个月）”的纸质清单，重点标注“出现下肢肿胀加重、切口渗液、发热（＞38.5℃）立即就诊”的警示内容。PART07并发症的观察及护理并发症的观察及护理四肢骨折术后常见并发症包括深静脉血栓（DVT）、切口感染、关节僵硬、骨筋膜室综合征等，需重点关注以下内容：深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否对称肿胀（周径差＞2cm）、皮肤颜色（发红或发绀）、皮温（患侧＞健侧2℃以上）；患者是否主诉“小腿后方疼痛”（Homan征）；D-二聚体是否持续升高（＞1.5μg/ml）。护理：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩、热敷（避免血栓脱落）；通知医生完善超声检查；确诊后遵医嘱抗凝治疗（如华法林），监测INR（目标2-3）；指导患者绝对卧床至血栓稳定（通常7-10天）。切口感染观察要点：切口周围是否红肿（范围＞2cm）、渗液（脓性或血性）、皮温升高；患者是否发热（＞38.5℃）；血常规白细胞（＞12×10⁹/L）、CRP（＞50mg/L）是否升高。护理：每日换药时严格无菌操作（戴无菌手套，碘伏消毒范围＞切口5cm）；渗液较多时留取标本做细菌培养+药敏；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）；加强营养支持（补充蛋白质、维生素C），促进切口愈合。关节僵硬观察要点：术后2周关节活动度是否较前减小（如右膝关节屈曲＜60、左腕关节背伸＜20）；患者是否因疼痛拒绝功能锻炼。护理：强调“早期、渐进”锻炼的重要性，疼痛时先予镇痛（如口服塞来昔布）再训练；使用CPM机（持续被动运动）辅助右膝关节活动（起始角度0-30，每日增加5-10）；左腕部予中药熏洗（川芎、红花等活血化瘀中药）后再行主动屈伸，改善关节灵活性。骨筋膜室综合征观察要点（多见于前臂、小腿）：患肢是否进行性肿胀、皮肤张力高（呈“硬橡皮样”）；是否出现“5P征”（疼痛进行性加重、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。护理：一旦出现，立即报告医生；禁止抬高患肢（可能加重缺血）；松开所有外固定（如石膏、绷带）；准备切开减压手术（需在6小时内完成，避免肌肉坏死）。PART01健康教育健康教育健康教育是促进患者院外康复的关键环节，需贯穿住院全程，重点强调以下内容：体位与活动体位：睡眠时右下肢下垫软枕（抬高15-20），左上肢用枕头垫高至心脏水平；避免长时间下垂（如久坐时双下肢自然下垂）。活动：术后1个月内右下肢禁止负重（可扶双拐，健侧先动），左腕部避免提重物；术后2-3个月根据X线复查结果（骨痂生长情况），在医生指导下逐步负重（从1/4体重开始，逐渐增加）；避免剧烈运动（如跑步、跳跃）至术后6个月。饮食与用药饮食：多吃富含钙的食物（牛奶、豆制品、小鱼干），补充蛋白质（鸡蛋、瘦肉、鱼肉）促进骨痂生长；多吃富含纤维的蔬菜（芹菜、菠菜）预防便秘（长期卧床易发生）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），减少切口炎症反应。用药：按医嘱服用钙片（迪巧，1片qd）、维生素D（骨化三醇，0.25μgqd）促进钙吸收；若有疼痛，可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬），避免长期服用（可能影响胃黏膜）。切口与皮肤护理切口拆线后（术后14天左右）2天内避免沾水，可用无菌敷料覆盖；若切口周围有轻微