急救医学关键技能：血胸护理课件

急救医学关键技能：血胸护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言我在急诊科工作了整整十年，见过太多因创伤、疾病突然陷入危险的患者。其中，血胸（Hemothorax）是让我始终不敢松懈的急症之一——它可能由车祸、高处坠落等闭合性胸部创伤引发，也可能因肺部肿瘤、结核等自发性出血导致。记得第一次独立参与血胸患者抢救时，患者面色苍白、呼吸急促，监护仪上血氧饱和度直线下降至85%，那一刻我深刻意识到：血胸不是“单纯的胸腔积血”，它是一场与时间的赛跑——积血压迫肺组织会导致呼吸衰竭，持续出血会引发失血性休克，若处理不及时，每一分钟都可能改变患者的生命轨迹。作为急救护理团队的一员，我们的角色远不止“执行医嘱”。从评估患者的出血速度到判断是否存在进行性血胸，从维持呼吸循环稳定到预防感染，从安抚患者恐惧到指导康复——每一个护理细节都可能成为逆转病情的关键。今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家聊聊血胸护理的“里子”：那些藏在监护仪数字、引流瓶刻度、患者表情里的“关键技能”。02病例介绍ONE病例介绍去年冬天的一个夜班，120送来了一位32岁的男性患者张某。他是货车司机，3小时前因追尾事故被方向盘撞击右胸，当时自觉胸痛、憋气，未在意；1小时前突然出现呼吸困难、头晕，家属发现其嘴唇发紫，紧急送医。接诊时，我快速扫描患者：意识清醒但烦躁，呼吸28次/分（正常12-20次），鼻翼煽动；血压95/60mmHg（基础血压120/80mmHg），脉搏115次/分（细速）；右侧胸廓稍膨隆，呼吸动度减弱，叩诊浊音，听诊右肺呼吸音消失；指尖血氧88%（未吸氧）。患者主诉：“右胸像压了块大石头，喘气费劲，疼得不敢大喘气。”急查血常规：血红蛋白105g/L（入院前未输血，提示急性失血）；胸片提示右侧胸腔大片致密影，上缘呈外高内低的“液平面”（典型血胸表现）；急诊B超定位：右侧胸腔积液深度约8cm，估算积血量约1500ml（正常胸腔仅5-15ml润滑液）。结合病史，初步诊断为“右侧闭合性血胸（中量）、胸部软组织挫伤”。病例介绍送进抢救室时，患者已经开始吸氧（4L/min），但血氧仍在90%徘徊。医生决定立即行胸腔闭式引流术——这是血胸治疗的核心操作，而我们护理团队的“战斗”，才刚刚开始。03护理评估ONE护理评估面对血胸患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的紧急问题，又要为后续治疗提供动态依据。结合张某的案例，我将从“主观资料”和“客观资料”两方面展开。主观资料评估症状评估：重点询问胸痛性质、呼吸困难程度、伴随症状。张某主诉“右胸持续锐痛，咳嗽或深吸气时加重”（胸膜受刺激表现）；呼吸困难呈进行性加重（从“憋气”到“无法平卧”）；无咯血（排除肺实质严重损伤），但有头晕（提示脑灌注不足）。心理状态：患者反复问“我会不会死？”“引流管会不会很疼？”，双手紧抓床单，说话断续——典型的创伤后恐惧，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）。客观资料评估生命体征监测：入院时BP95/60mmHg（警惕休克早期）、P115次/分（代偿性增快）、R28次/分（呼吸代偿）、SpO₂88%（缺氧）；30分钟后复查BP90/55mmHg、P120次/分（提示出血未控制）。胸部体征：右侧胸廓饱满，语颤减弱（积血阻碍声波传导）；叩诊浊音（血液密度高于气体）；听诊呼吸音消失（肺组织被压缩）；皮下无气肿（排除合并气胸）。辅助检查：血红蛋白105g/L（较正常值130-175g/L下降，提示失血量约15-20%血容量）；胸片示右侧胸腔积液（肺压缩约50%）；凝血功能正常（排除凝血障碍导致的出血）。动态评估的关键血胸最危险的是“进行性出血”——积血不仅压迫肺，更会持续消耗循环血量。我们每15分钟记录一次生命体征，观察引流瓶的引流量：张某术后前2小时引出血性液体分别为350ml、300ml（暗红色，无凝块），第3小时突然增至400ml（鲜红色，伴有少量血凝块），这是典型的“进行性血胸”信号（标准：每小时引流量>200ml，持续3小时）。此时必须立即报告医生，为手术止血争取时间。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们为张某确定了以下5项优先护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与胸膜腔积血压迫肺组织、肺扩张受限有关依据：SpO₂88%（未吸氧），呼吸28次/分，听诊右肺呼吸音消失。在右侧编辑区输入内容2.组织灌注不足（外周）与胸腔内出血导致有效循环血量减少有关依据：BP90/55mmHg，P120次/分，皮肤湿冷，血红蛋白105g/L。急性疼痛与胸部组织损伤、胸膜受刺激有关依据：患者主诉锐痛（NRS评分7分，中重度疼痛），因疼痛不敢深呼吸、咳嗽。焦虑与突然创伤、担心预后有关依据：反复询问病情，GAD-7评分12分，睡眠障碍（入院后未入睡）。在右侧编辑区输入内容5.潜在并发症：感染、凝固性血胸、失血性休克依据：胸腔开放（引流管）增加感染风险；出血未完全控制可能形成血凝块（凝固性血胸）；持续出血可能进展为休克。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张某，我们制定了“24小时内稳定生命体征、48小时内控制出血、72小时内预防感染”的阶段性目标，并匹配了以下措施：首要目标：改善气体交换，纠正缺氧措施：体位管理：取半坐卧位（45），利用重力使膈肌下降，减少积血对肺的压迫；避免患侧卧位（防止健侧肺受压）。氧疗支持：初始予高流量吸氧（6L/min），维持SpO₂≥95%；若效果不佳，准备无创呼吸机（张某吸氧后SpO₂升至94%，未需机械通气）。胸腔闭式引流护理：这是核心操作！需确保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm（防止逆流）；观察水柱波动（正常4-6cm，无波动可能提示堵管或肺复张）；每小时挤压引流管（从近心端向远心端单手挤压），防止血凝块堵塞（张某术后第3小时引流液突然增多，正是因及时发现堵管前的“流速变缓”，挤压后恢复通畅）。关键目标：维持有效循环，控制出血措施：快速补液：建立2条静脉通路（上肢贵要静脉+锁骨下静脉），先输注晶体液（生理盐水）1000ml扩容，再根据血红蛋白（Hb<70g/L需输血）补充红细胞（张某Hb105g/L，未输血，但需动态监测）。观察出血趋势：每小时记录引流量、颜色、性质（张某第3小时引流量400ml、鲜红色，立即报告医生，急查床旁B超提示胸腔内仍有活动性出血，最终转外科行开胸止血术）。监测中心静脉压（CVP）：张某CVP5cmH₂O（正常5-12cmH₂O），提示血容量不足，指导加快补液速度。基础目标：缓解疼痛，促进呼吸措施：药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（短效阿片类，快速起效），30分钟后NRS评分降至3分（轻度疼痛）；后续改用口服对乙酰氨基酚（非甾体类，减少阿片类依赖）。非药物干预：指导患者用枕头轻压患侧胸壁（固定胸廓，减少咳嗽时震动）；教其“腹式呼吸”（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，降低胸廓活动度）。人文目标：缓解焦虑，建立信任措施：信息透明：用通俗语言解释“血胸是胸腔积血，引流管是帮您排出积血、让肺‘重新膨胀’的管子”，避免说“可能有危险”等模糊表述。情感支持：握着张某的手说：“我知道您现在很难受，但我们一直在您身边，有任何不舒服马上告诉我。”（他后来告诉我，这句话让他“突然安心了”）。家属教育：单独和家属沟通病情，强调“目前最关键的是观察出血情况，你们的稳定情绪对他很重要”，避免家属在患者面前表露焦虑。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理血胸的并发症可能在术后数小时至数天内发生，护士的“火眼金睛”是早期发现的关键。结合张某的治疗过程，我们重点关注以下3类并发症：感染（脓胸）观察要点：术后3天起监测体温（张某术后第2天体温37.8℃，第3天升至38.5℃）；观察引流液性质（从血性转为浑浊、脓性，有臭味）；查血常规（白细胞>12×10⁹/L，中性粒细胞比例>80%）。护理措施：严格无菌操作（更换引流瓶时戴无菌手套，消毒接口）；保持引流口周围皮肤清洁（每日用碘伏消毒2次，渗液及时更换敷料）；遵医嘱使用抗生素（张某经验性予头孢曲松2gqd，体温3天后降至正常）。凝固性血胸观察要点：引流液突然减少或停止（张某术后第4天引流量从100ml/日骤降至20ml/日），但复查胸片提示胸腔仍有致密影（积血未完全引出）；患者诉胸痛加重（血凝块刺激胸膜）。护理措施：若引流量<100ml/日但仍有积血，可协助医生行胸腔内注入尿激酶（溶解小凝块）；若凝块较大（>5cm），需转外科行胸腔镜清除（张某经尿激酶溶解后，后续引流出少量陈旧性积血，未需手术）。失血性休克观察要点：血压持续下降（收缩压<90mmHg）、心率>120次/分、尿量<0.5ml/kg/h（张某术后第3小时尿量仅20ml/h，提示肾灌注不足）；意识改变（从烦躁转为淡漠）。护理措施：快速补液（30分钟内输注晶体液500ml）；准备输血（张某因Hb持续下降至85g/L，输注红细胞2U）；配合医生行开胸止血（最终手术证实为肋间动脉断裂，缝合后出血控制）。07健康教育ONE健康教育血胸患者出院后仍需警惕复发或后遗症，健康教育要“因人而异”，既要专业又要通俗。张某出院时，我们重点强调了以下内容：近期康复指导活动管理：1个月内避免剧烈运动（如提重物、跑步），可散步（每日2次，每次10分钟）；3个月内禁止驾驶（避免胸部再次撞击）。呼吸训练：每天做“吹气球”练习（深吸气后缓慢吹气球，每次10分钟，每日3次），促进肺复张。症状监测：若出现胸痛加重、发热（>38℃）、呼吸困难，立即就诊（警惕脓胸或血胸复发）。长期健康管理饮食调理：多吃高蛋白食物（鱼、鸡蛋）、含铁食物（菠菜、红枣），促进造血；避免辛辣刺激（减少咳嗽诱因）。心理调适：创伤后焦虑可能持续1-3个月，鼓励家属多陪伴；若出现失眠、噩梦，可联系心理科（张某出院1个月随访，焦虑评分降至5分，恢复良好）。特殊提醒避免用力排便（可予缓泻剂），防止腹压增高导致再次出血；定期复查（术后1周、1个月、3个月查胸片或CT），确认肺完全复张。08总结ONE总结从张某的案例中，我深刻体会到：血胸护理的核心是“动态观察、精准干预、人文关怀”——引流瓶的