流行性脑脊髓膜炎合并青霉素治疗个案护理

流行性脑脊髓膜炎合并青霉素治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，12岁，学生，因“发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天”于2025年3月10日14:00由急诊平车推入病房。患者系春季发病，发病前1周曾与同班同学（已确诊流行性脑脊髓膜炎）密切接触。入院时神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰。既往体健，无药物过敏史，按时完成国家计划免疫接种（含流脑A群疫苗），否认家族遗传病史及传染病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现前额部持续性胀痛，呈搏动性，无放射痛。发病第2天出现非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约200-300ml/次，呕吐后头痛稍缓解。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至38℃左右，但数小时后复升。1天前患者出现意识模糊，烦躁不安，对周围环境反应迟钝，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例91.2%，淋巴细胞比例6.8%；C反应蛋白（CRP）186mg/L；降钙素原（PCT）8.5ng/ml。腰椎穿刺脑脊液检查：外观呈米汤样浑浊，压力280mmH₂O，白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞比例92%，蛋白质定量2.5g/L，葡萄糖定量1.2mmol/L，氯化物定量110mmol/L。脑脊液涂片革兰染色可见革兰阴性双球菌。急诊以“流行性脑脊髓膜炎（普通型）”收入感染科隔离病房。（三）体格检查入院查体：T39.5℃，P132次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。发育正常，营养中等，急性病容，嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜可见散在瘀点瘀斑，以躯干部及四肢为主，部分瘀斑直径约0.5-1.0cm，压之不褪色。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数23.8×10⁹/L，中性粒细胞比例92.5%，淋巴细胞比例5.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1.5mmol/L。2.脑脊液检查：如急诊所示，入院后复查脑脊液：外观仍浑浊，压力250mmH₂O，白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞比例88%，蛋白质定量2.2g/L，葡萄糖定量1.5mmol/L，氯化物定量112mmol/L。脑脊液培养结果回报：脑膜炎奈瑟菌生长，对青霉素G敏感。3.影像学检查：头颅CT平扫：脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰。胸部X线片：双肺纹理略增粗，未见实变影。（五）诊断与治疗原则1.诊断：根据患者流行病学史（春季发病、与确诊病例密切接触）、临床表现（高热、头痛、呕吐、意识障碍、皮肤瘀点瘀斑、脑膜刺激征阳性）及辅助检查（血常规白细胞及中性粒细胞显著升高、脑脊液呈化脓性改变、脑脊液涂片及培养检出脑膜炎奈瑟菌），明确诊断为流行性脑脊髓膜炎（普通型）。2.治疗原则：给予呼吸道隔离，尽早足量应用敏感抗菌药物（青霉素G）抗感染治疗，对症支持治疗（降温、降颅压、纠正水电解质紊乱、营养支持等），密切监测病情变化，预防并发症。二、护理问题与诊断（一）体温过高与脑膜炎奈瑟菌感染引起的全身炎症反应有关患者入院时体温39.5℃，持续高热可增加机体耗氧量，加重脑缺氧及脑水肿，影响病情恢复。（二）急性意识障碍与脑膜炎症导致颅内压升高、脑实质受损有关患者目前处于嗜睡状态，意识模糊，对周围环境反应迟钝，若颅内压进一步升高，可能发展为昏迷，增加误吸、压疮等并发症风险。（三）有受伤的风险与意识障碍、烦躁不安及颅内压升高导致的头痛、呕吐有关患者意识不清，可能出现躁动行为，易发生坠床、碰撞等意外；同时，剧烈头痛可能导致患者不自主扭动头部，增加受伤概率。（四）营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐导致能量消耗增加及摄入减少有关患者持续高热使基础代谢率升高，能量消耗增加，且频繁呕吐导致进食困难，易出现营养不足，影响机体免疫功能及组织修复。（五）焦虑（家属）与患者病情危急、担心预后及对疾病知识缺乏有关患者病情进展迅速，家属对流行性脑脊髓膜炎的严重性及治疗过程不了解，易产生焦虑、恐惧情绪。（六）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、呼吸衰竭、感染性休克、水电解质紊乱脑膜炎奈瑟菌感染可引起严重的炎症反应，导致颅内压升高，若未及时控制，可能引发脑疝；严重感染可能导致感染性休克；呕吐及高热可导致水电解质紊乱；颅内病变累及呼吸中枢时可出现呼吸衰竭。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：入院48小时内将患者体温控制在38.5℃以下，72小时内体温维持在正常范围（36.5-37.5℃），无高热惊厥发生。2.护理计划：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时及时采取物理降温和药物降温措施；保持病室通风良好，环境温度维持在22-24℃；鼓励患者多饮水，必要时通过静脉补液补充水分；密切观察降温效果及患者有无不适反应。（二）急性意识障碍护理计划与目标1.护理目标：患者意识状态逐渐改善，入院72小时内由嗜睡转为清醒，能准确回答问题，定向力恢复正常。2.护理计划：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时评估1次；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；遵医嘱应用降颅压药物，观察药物疗效及不良反应；加强安全防护，防止意外发生。（三）有受伤的风险护理计划与目标1.护理目标：住院期间患者无坠床、碰撞、擦伤等受伤事件发生。2.护理计划：床旁设置护栏，必要时使用约束带（遵医嘱）；保持病室环境整洁，无障碍物；将患者常用物品放在易取处；护理操作时动作轻柔，避免刺激患者；密切观察患者意识状态及躁动情况，及时采取干预措施。（四）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者营养状况逐渐改善，住院期间体重无明显下降，血清白蛋白维持在正常范围（35-50g/L），水电解质平衡。2.护理计划：评估患者营养状况，根据医嘱给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食；若患者呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物后再进食，必要时通过鼻饲或静脉营养补充营养；记录24小时出入量，监测电解质及营养指标变化。（五）焦虑（家属）护理计划与目标1.护理目标：家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作，对疾病知识有一定了解。2.护理计划：主动与家属沟通，耐心解答家属疑问，向家属讲解疾病的病因、治疗方案及预后；及时告知患者病情变化，让家属了解治疗进展；鼓励家属表达内心感受，给予心理支持。（六）潜在并发症护理计划与目标1.护理目标：住院期间及时发现并控制潜在并发症，无颅内压增高、脑疝、呼吸衰竭、感染性休克等严重并发症发生。2.护理计划：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、皮肤瘀点瘀斑变化及有无剧烈头痛、喷射性呕吐、呼吸节律改变等症状；遵医嘱定期复查血常规、脑脊液、血生化等指标；备好抢救药品及器械，如甘露醇、呋塞米、呼吸机等，一旦出现并发症先兆，立即报告医生并配合抢救。四、护理过程与干预措施（一）隔离与环境护理患者入院后立即置于单人隔离病房，执行呼吸道隔离措施，隔离期至症状消失后3天，不少于7天。病房保持安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病房内光线柔和，避免强光刺激，以减少患者头痛不适。严格执行探视制度，限制探视人数及时间，探视者需佩戴口罩，必要时穿隔离衣、戴手套，探视后及时进行手卫生。医护人员进入病房时需做好个人防护，操作完毕后严格执行手卫生规范，防止交叉感染。（二）体温过高的护理干预入院时患者体温39.5℃，立即给予物理降温：头部放置冰袋（外包毛巾，避免冻伤），腹股沟、腋下等大血管处放置冰囊，每30分钟更换1次冰袋位置。同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。半小时后复测体温降至38.8℃，1小时后降至38.2℃。之后每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，重复上述降温措施。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，若患者饮水困难，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，补充水分及能量。密切观察患者有无寒战、高热惊厥等情况，患者住院期间未发生惊厥。入院48小时后患者体温波动在37.8-38.2℃之间，72小时后体温降至37.2℃，维持在正常范围。（三）急性意识障碍的护理干预密切观察患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分量表每1-2小时评估1次，记录评分变化。入院时GCS评分为12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰。保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每6小时1次，以降低颅内压。滴注过程中密切观察患者有无心慌、头痛、视物模糊等不良反应，监测尿量及肾功能。同时给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，协助降低颅内压。患者入院后第2天，意识状态有所改善，GCS评分为13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），能简单回答问题。第3天GCS评分为15分，意识清醒，定向力、记忆力恢复正常，能准确回答医护人员提出的问题。（四）预防受伤的护理干预床旁两侧安装护栏，拉起两侧护栏并固定牢固，防止患者坠床。患者意识模糊期间，派专人守护，避免患者自行起床或躁动时发生意外。将病房内尖锐物品（如剪刀、暖瓶等）放置在远离患者的地方，清除地面障碍物，保持地面干燥，防止患者滑倒。患者烦躁不安时，遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射，注射后患者逐渐安静入睡。护理操作时动作轻柔，避免强行约束患者，必要时使用约束带（先取得家属同意并签字），约束带松紧适宜，以能伸入一指为宜，每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤情况，防止皮肤损伤。住院期间患者未发生任何受伤事件。（五）营养支持与水电解质平衡护理评估患者营养状况，入院时血清白蛋白36g/L，处于正常范围下限。患者意识模糊期间，暂禁食，遵医嘱给予肠外营养支持：5%葡萄糖注射液1000ml+复方氨基酸注射液500ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充能量及蛋白质。同时记录24小时出入量，监测水电解质变化。入院第2天患者意识好转后，给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食，如牛奶、米汤、菜汤等，每次50-100ml，每2-3小时喂食1次。喂食时抬高床头30°-45°，缓慢喂食，防止呛咳误吸。患者呕吐症状逐渐缓解，入院第3天未再呕吐，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条、肉末粥等，食量逐渐增加。定期复查血常规、血生化，入院第5天血清白蛋白升至38g/L，血钾3.6mmol/L，血钠140mmol/L，水电解质及营养状况良好。（六）青霉素治疗的护理干预患者脑脊液培养结果回报脑膜炎奈瑟菌对青霉素G敏感，遵医嘱给予青霉素G钠400万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时1次，疗程10-14天。用药前严格执行青霉素皮肤过敏试验，试验结果阴性后方可用药。首次输液时，减慢输液速度（每分钟30滴），密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉头水肿等过敏反应，患者无不适反应后，将输液速度调至每分钟50-60滴。每次输液前均需严格核对药物名称、剂量、有效期及配伍禁忌，确保用药安全。观察药物疗效，定期复查血常规、脑脊液等指标，评估感染控制情况。患者用药3天后，体温恢复正常，头痛、呕吐症状消失，血常规白细胞计数降至12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；用药7天后，脑脊液检查：外观清亮，压力180mmH₂O，白细胞计数80×10⁶/L，中性粒细胞比例20%，蛋白质定量0.8g/L，葡萄糖定量3.5mmol/L，氯化物定量120mmol/L，感染得到有效控制。用药期间患者未出现过敏反应及肝肾功能损害等不良反应。（七）病情观察与并发症预防护理密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，每2小时观察瞳孔大小、形状及对光反射1次，发现异常及时报告医生。观察皮肤瘀点瘀斑的数量、大小、颜色变化，若瘀点瘀斑增多、增大，提示病情可能加重，需及时处理。患者入院时皮肤有散在瘀点瘀斑，用药3天后瘀点瘀斑逐渐消退，颜色变浅。监测颅内压变化，观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、呼吸节律改变等颅内压增高及脑疝先兆症状，若出现上述症状，立即报告医生，遵医嘱加快甘露醇滴注速度，做好抢救准备。观察患者呼吸情况，监测血氧饱和度，若患者出现呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降（低于93%），及时给予吸氧，必要时准备呼吸机辅助呼吸。患者住院期间呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，未出现颅内压增高、脑疝、呼吸衰竭等并发症。定期复查凝血功能及D-二聚体，观察有无弥散性血管内凝血（DIC）迹象，患者凝血功能始终正常，未发生DIC。（八）心理护理与健康教育针对家属的焦虑情绪，主动与家属沟通交流，耐心解答家属提出的疑问，向家属详细讲解流行性脑脊髓膜炎的病因、传播途径、治疗方案及预后，让家属了解疾病的相关知识，减轻其焦虑恐惧心理。及时向家属反馈患者病情变化及治疗进展，让家属感受到医护人员对患者的重视和关心。鼓励家属表达内心的感受和需求，给予心理支持和安慰，增强家属对治疗的信心，使其积极配合治疗护理工作。患者意识清醒后，根据其年龄和理解能力，用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，告知患者按时服药、配合治疗的重要性。鼓励患者积极面对疾病，保持乐观的心态，避免紧张、焦虑情绪。指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累。饮食上给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，促进身体恢复。告知患者皮肤瘀点瘀斑消退后可能会留下短暂的色素沉着，不必过于担心。出院前对患者及家属进行健康教育：①告知患者出院后需继续休息2-3周，避免剧烈运动和过度劳累；②加强营养，合理饮食，多吃新鲜蔬菜水果，增强机体抵抗力；③注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止再次感染；④按时复查，若出现发热、头痛、呕吐等不适症状，及时就医；⑤向患者家属及所在学校宣传流行性脑脊髓膜炎的防治知识，建议密切接触者进行医学观察，必要时接种流脑疫苗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离措施执行到位：患者入院后立即采取呼吸道隔离，严格执行隔离制度和手卫生规范，医护人员及探视者做好个人防护，有效防止了交叉感染的发生。2.病情观察细致：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征、皮肤瘀点瘀斑及脑脊液变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，有效预防了并发症的发生。3.降温措施有效：采用物理降温和药物降温相结合的方法，及时将患者体温控制在正常范围，避免了高热对机体的损害。4.青霉素用药护理规范：严格执行青霉素皮肤过敏试验，首次用药缓慢滴注并密切观察过敏反应，确保了用药安全，患者未出现药物不良反应。（二）存在的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在患者意识清醒初期，由于担心患者身体虚弱，对疾病相关知识的讲解较为浅显，未充分考虑患者的心理需求和认知水平；对家属的健康教育侧重于疾病治疗和护理，对疾病的预防和康复指导不够全面。2.营养支持的个体化程度不够：患者意识模糊期间给予肠外营养支持，未根据患者的具体体重、营