疫苗接种知情同意书类

疫苗接种知情同意书类疫苗接种是预防和控制传染病最经济、有效的手段之一。本次拟接种疫苗为（具体疫苗名称，如重组新型冠状病毒疫苗（CHO细胞）/九价人乳头瘤病毒疫苗（酿酒酵母）等），以下为您提供本次接种的详细信息，请您仔细阅读并充分理解后决定是否接种。本疫苗主要成分为（具体成分，如抗原蛋白、佐剂（氢氧化铝）、氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠等），用于预防（具体疾病，如新型冠状病毒感染/宫颈癌、生殖器疣等由HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型引起的疾病）。疫苗通过刺激机体产生保护性抗体发挥作用，临床试验数据显示，完成全程接种后对目标疾病的保护效力为（具体数值，如≥90%），但保护效果会因个体免疫应答差异有所不同，无法保证100%预防。接种对象为（具体人群，如18周岁及以上人群/945周岁女性等），免疫程序为（具体程序，如3剂次，第0、1、2个月各接种1剂/3剂次，第0、2、6个月各接种1剂等）。若未按程序完成接种，可能影响免疫效果，是否补种需由接种医生评估后决定。疫苗接种可能出现不良反应，分为常见、罕见和极罕见类型。常见不良反应（发生率≥1/100且<1/10）包括：接种后24小时内注射部位出现红肿、疼痛、硬结（直径通常≤5cm）；轻至中度发热（体温≤38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛；偶见恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，一般持续13天可自行缓解，无需特殊处理，适当休息、多饮水即可。罕见不良反应（发生率≥1/1000且<1/100）包括：接种部位红肿、硬结直径>5cm（可能伴瘙痒）；中高热（体温>38.5℃）；皮疹、荨麻疹等过敏反应，通常可通过局部冷敷、服用退热药物（如对乙酰氨基酚）或抗组胺药物（如氯雷他定）缓解，若症状持续加重需及时就医。极罕见不良反应（发生率<1/10000）包括：过敏性休克（表现为接种后数分钟至1小时内出现呼吸困难、面色苍白、血压下降、意识丧失等）、血管神经性水肿（如喉头水肿导致吞咽/呼吸困难）、吉兰巴雷综合征（表现为进行性肌无力、感觉异常）等，如出现需立即呼叫现场医护人员，采取肾上腺素注射、气道支持等急救措施。以下情况禁止接种本疫苗：对疫苗中任何成分（包括辅料、制备工艺中使用的物质）过敏者；既往接种本疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）者；患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）者；正在发热（体温≥37.5℃）或患急性疾病、慢性疾病急性发作期、未控制的严重慢性疾病患者（如急性肺炎、活动性结核、未控制的糖尿病酮症酸中毒等）。以下情况需暂缓接种，待病情稳定后由医生评估是否接种：妊娠期女性（若接种后发现妊娠，无需终止妊娠，建议后续剂次推迟至分娩后接种）；哺乳期女性（目前数据未显示疫苗对哺乳有影响，可自愿选择接种）；正在使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、化疗药物）或免疫功能缺陷者（可能影响疫苗效果，需医生评估风险）；近3个月内使用过免疫球蛋白或血液制品者（可能干扰免疫应答）。接种前，请您如实告知以下情况（若隐瞒可能影响接种安全或效果）：是否有疫苗成分过敏史或其他严重过敏史（如食物、药物过敏）；近期是否患有发热、咳嗽、腹泻等急性疾病；是否患有高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等慢性疾病及控制情况；是否正在使用药物（包括处方药、保健品、中药）；是否处于妊娠或哺乳期；近期是否接种过其他疫苗（需间隔≥14天，狂犬病疫苗、破伤风疫苗除外）。接种后，请在接种现场留观30分钟，无异常后方可离开。回家后注意保持接种部位清洁干燥，24小时内避免洗澡，防止感染；避免剧烈运动、饮酒及进食辛辣刺激食物；密切观察自身反应，若出现持续高热（体温>38.5℃超过48小时）、接种部位红肿热痛持续加重（直径>5cm或化脓）、皮疹扩散、呼吸困难等症状，需立即前往医院就诊，并向接种单位报告。我（受种者姓名/监护人姓名）已充分阅读并理解上述内容，确认受种者（姓名，身份证号：________）无疫苗接种禁忌或暂缓接种情况，所提供的健康信息真实准确。我自愿选择为受种者接种本疫