2025年普通外科正高真题解析含答案

2025年普通外科正高练习题解析含答案患者男性，65岁，因“反复右上腹隐痛3月，加重伴皮肤黄染1周”入院。3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，间断性，无放射，与饮食无明显相关，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴皮肤、巩膜黄染，尿色深如浓茶，大便颜色变浅，无发热、寒战，无恶心呕吐。既往有“2型糖尿病”病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；“高血压病”病史8年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认肝炎、结核病史，无手术外伤史，吸烟20年×20支/日，已戒3年，饮酒史偶少量。查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。全身皮肤巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质韧，无触痛，Murphy征（-），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.5×10⁹/L，N68%；肝功能：TBil186μmol/L（正常3.4-17.1），DBil128μmol/L（正常0-6.8），ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L（正常0-40），ALP320U/L（正常40-150），GGT280U/L（正常7-45），ALB35g/L（正常35-55）；肿瘤标志物：CA19-91200U/mL（正常0-37），CEA5.2ng/mL（正常0-5）；腹部超声：肝内外胆管扩张（肝内胆管内径约0.8cm，胆总管内径约1.5cm），胰头部可见一低回声团块，大小约3.5cm×3.0cm，边界不清，形态不规则，胰管扩张（内径约0.4cm）。腹部增强CT：胰头区可见3.8cm×3.2cm低密度肿块，动脉期强化不明显，门脉期呈相对低密度，胆总管下段截断，肝内外胆管及胰管扩张（“双管征”），肠系膜上静脉（SMV）与肿块分界不清，局部受推挤，未见明显癌栓；肝脏未见转移灶，腹腔未见肿大淋巴结。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？解析：最可能的诊断是胰头癌（cT3N0M0，AJCC第9版）。诊断依据：①老年男性，右上腹隐痛伴进行性无痛性黄疸；②肝功能提示梗阻性黄疸（DBil升高为主，ALP、GGT显著升高）；③CA19-9显著升高（胰头癌特异性较高）；④影像学（超声+增强CT）显示胰头部占位，“双管征”（胆总管、胰管扩张），SMV受推挤但未完全包绕（T3期），无远处转移（M0），无淋巴结转移（N0）。需鉴别疾病：①胆管下段癌：黄疸出现更早，影像学可见胆管壁增厚或腔内占位，胰头通常无肿块；②壶腹周围癌：包括壶腹癌、十二指肠乳头癌，黄疸可因肿瘤坏死脱落呈波动性，ERCP或十二指肠镜可见乳头隆起或溃疡；③慢性胰腺炎：多有长期饮酒或胆石症史，腹痛与体位相关，CT可见胰腺钙化、胰管结石，CA19-9多轻度升高；④原发性硬化性胆管炎：多合并炎症性肠病，胆管呈节段性狭窄，肝内胆管“串珠样”改变，无胰腺占位。问题2：为明确诊断，下一步应首选何种检查？其意义是什么？解析：首选超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）。意义：①胰头癌确诊需组织学证据，EUS-FNA对胰腺占位的诊断准确率可达90%以上，优于CT引导下穿刺（受肠道气体干扰）；②可获取肿瘤组织进行分子检测（如KRAS、TP53突变），有助于判断预后及靶向治疗选择；③该患者CT显示SMV与肿块分界不清，手术前需明确病理以避免不必要的剖腹探查。问题3：若病理确诊为胰腺导管腺癌，结合当前影像学评估，是否具备手术切除指征？手术方式如何选择？解析：具备手术切除可能性，但需进一步评估血管受侵程度。根据NCCN指南（2024版），胰头癌可切除标准为：①肿瘤未侵犯SMV/PV（无管腔狭窄、血栓或包绕）；②无腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）或肝动脉的包绕；③无远处转移。该患者CT提示SMV受推挤但未明确包绕（需结合MRI或血管重建评估管腔是否狭窄），若SMV受侵长度＜180°且无管腔闭塞，可行“临界可切除”评估，建议新辅助治疗后再评估手术可能。若SMV仅为轻度推挤（未侵犯管壁），则属于可切除范畴。若可切除，首选胰十二指肠切除术（Whipple手术），切除范围包括胰头、十二指肠、胃窦远端、胆囊、胆总管下段，重建方式为胰肠吻合（首选胰腺空肠端端套入吻合）、胆肠吻合（胆管空肠端侧吻合）、胃肠吻合（胃空肠端侧吻合）。若肿瘤侵犯SMV/PV，需联合血管切除重建（如取一段自体大隐静脉或人工血管间置吻合）。问题4：术后最严重的并发症是什么？其诊断标准及处理原则是什么？解析：术后最严重的并发症是胰瘘（根据ISGPS2016标准）。诊断标准：术后3日起，腹腔引流液淀粉酶＞3倍血清淀粉酶正常值上限，且存在相关临床表现（如发热、腹痛、腹腔感染）。分级：①A级（生化漏）：无临床症状，无需干预；②B级：需药物或引流干预（如生长抑素、经皮穿刺引流）；③C级：需手术或重症监护治疗（如腹腔大出血、多器官功能障碍）。处理原则：①A级：观察，保持引流通畅；②B级：禁食、胃肠减压，使用生长抑素类似物（奥曲肽0.1mgq8h皮下注射），静脉营养支持，广谱抗生素预防感染，超声/CT引导下腹腔积液穿刺引流；③C级：紧急评估是否存在腹腔出血（血红蛋白下降、引流液血性）、感染性休克（血压下降、乳酸升高），必要时急诊手术清除坏死组织、止血、重新吻合或放置引流管，加强重症监护支持。问题5：该患者合并糖尿病，围手术期血糖管理需注意哪些要点？解析：①术前：将空腹血糖控制在7-10mmol/L，餐后2小时血糖＜12mmol/L，避免低血糖（＜4.4mmol/L）。停用二甲双胍（防止乳酸酸中毒），改用胰岛素皮下注射（基础+餐时胰岛素）；②术中：每1-2小时监测血糖，维持在6-10mmol/L，使用胰岛素静脉泵入（50U胰岛素+500mL生理盐水，1-5mL/h），避免高血糖（＞10mmol/L增加感染风险）或低血糖（＜4mmol/L影响脑功能）；③术后：继续胰岛素静脉泵入（目标血糖7-10mmol/L），肠功能恢复后过渡到皮下注射，监测空腹及餐后血糖，调整剂量；④注意：胰十二指肠切除术后可能出现胰腺外分泌功能不足，影响胰岛素分泌，需动态调整胰岛素用量，避免脆性糖尿病。患者女性，48岁，因“发现右乳肿块2月”就诊。2月前自查发现右乳外上象限肿块，约2cm×2cm，无疼痛，无乳头溢液，无皮肤红肿。既往月经规律，50岁未绝经，G2P2，母乳喂养史1年，无乳腺癌家族史。查体：右乳外上象限可触及一2.5cm×2.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤无凹陷或橘皮样改变，乳头无内陷，右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，约1.5cm×1.0cm，质硬，活动度可，左侧腋窝未触及淋巴结。辅助检查：乳腺超声：右乳外上象限低回声肿块（BI-RADS5类），形态不规则，边缘毛刺，内部可见微钙化，血流信号丰富；腋窝淋巴结肿大，皮质增厚，门结构消失。乳腺MRI：肿块大小2.8cm×2.2cm，T1WI低信号，T2WI稍高信号，动态增强呈“快进快出”强化模式，腋窝淋巴结转移可能。粗针穿刺活检：浸润性导管癌（II级），免疫组化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER2（3+），Ki-67（30%）。问题1：该患者的临床分期（AJCC第9版）及分子分型是什么？解析：临床分期：cT2N1M0（T2：肿瘤最大径＞2cm且≤5cm；N1：同侧腋窝1-3枚淋巴结转移；M0：无远处转移）。分子分型：LuminalB型（HER2过表达型），依据：ER/PR阳性，HER2阳性（3+），Ki-67＞20%。问题2：治疗方案应如何制定？简述各阶段治疗目标及依据。解析：治疗方案需多学科协作（MDT）制定，首选新辅助治疗（NAC），后手术，再辅助治疗。（1）新辅助治疗：目标是缩小肿瘤，提高保乳率，评估肿瘤对治疗的反应（病理完全缓解，pCR）以判断预后。方案选择：HER2阳性乳腺癌新辅助治疗标准方案为“双靶+化疗”，即曲妥珠单抗（H）+帕妥珠单抗（P）联合化疗（如THP方案：多西他赛+H+P）。依据：APHINITY研究证实双靶联合化疗可显著提高pCR率（45.8%vs29.6%单靶），且降低复发风险。（2）手术治疗：新辅助治疗后评估疗效（根据临床触诊、超声/MRI判断肿瘤退缩情况），若达到降期（如肿瘤≤2cm，腋窝淋巴结转阴），可考虑保乳手术（需满足切缘阴性、肿瘤位置适合、术后放疗条件）；若无法保乳，行改良根治术（全乳切除+腋窝淋巴结清扫，或前哨淋巴结活检若术前腋窝淋巴结阳性需清扫）。该患者初始腋窝淋巴结阳性，术后需行腋窝淋巴结清扫（≥10枚淋巴结）。（3）辅助治疗：①放疗：保乳术后必须行全乳放疗（50Gy/25f），瘤床加量10-16Gy；改良根治术后若腋窝淋巴结转移≥4枚或肿瘤＞5cm，需行胸壁+锁骨上淋巴结放疗；②靶向治疗：双靶（H+P）需持续1年（从新辅助至辅助阶段总疗程1年）；③内分泌治疗：ER/PR阳性患者，术后需长期内分泌治疗（绝经前可选他莫昔芬20mgqd×5年，或联合卵巢功能抑制；绝经后可选芳香化酶抑制剂如来曲唑2.5mgqd×5-10年）；④化疗：若新辅助未达到pCR（即术后病理仍有残留病灶），需补充卡培他滨强化化疗（依据KATHERINE研究，T-DM1可替代，但国内常选卡培他滨）。问题3：若患者新辅助治疗后达到pCR（病理完全缓解），其预后意义是什么？后续治疗是否需要调整？解析：pCR是重要的预后指标，HER2阳性乳腺癌新辅助后达到pCR的患者，5年无病生存率（DFS）显著高于未达到pCR者（88%vs56%）。后续治疗调整：①靶向治疗仍需完成1年双靶疗程；②内分泌治疗不变（ER/PR阳性需持续）；③无需补充化疗（pCR提示肿瘤对化疗敏感，进一步化疗无获益）；④密切随访（每6个月复查乳腺超声、胸片，每年1次乳腺MRI，监测肿瘤标志物CA15-3）。患者男性，70岁，因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”急诊入院。3天前无诱因出现脐周阵发性绞痛，逐渐加重为持续性胀痛，伴恶心、呕吐（胃内容物，非喷射性），无呕血，未排便排气。既往有“腹外疝”病史10年（右侧腹股沟疝），未手术，近半年疝块增大，偶有嵌顿（可自行回纳）。查体：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。痛苦面容，皮肤干燥，弹性差。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹股沟区可见一6cm×5cm包块，质韧，压痛（+），不可回纳，局部皮肤无红肿。全腹压痛（+），以右下腹为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音亢进，可闻及气过水声。辅助检查：血常规：Hb135g/L，WBC12.5×10⁹/L，N85%；电解质：Na⁺132mmol/L，K⁺3.0mmol/L，Cl⁻95mmol/L；立位腹平片：多个阶梯状气液平，肠管扩张（最大内径约5cm），右侧腹股沟区可见含气肠袢影。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？解析：诊断：右侧腹股沟嵌顿疝并机械性肠梗阻（可能合并绞窄）。诊断依据：①老年男性，有腹股沟疝病史，疝块增大且不可回纳；②腹痛、腹胀、停止排气排便（肠梗阻三联征）；③腹股沟区包块压痛，不可回纳；④腹平片见阶梯状气液平（机械性肠梗阻），疝囊内见含气肠袢；⑤WBC及中性粒细胞升高（提示感染或绞窄）。问题2：需立即进行哪些处理？解析：①胃肠减压：留置鼻胃管，减少胃肠内容物积聚，缓解腹胀；②补液纠酸：根据脱水程度（皮肤干燥、弹性差，Na⁺132mmol/L提示等渗性脱水），快速输注平衡盐溶液（首剂1000-2000mL），纠正低钾（K⁺3.0mmol/L，需补钾4-6g/d，见尿补钾）；③抗生素：覆盖肠道革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h+奥硝唑0.5gq12h）；④急诊手术：嵌顿疝超过4小时或出现腹膜炎体征（如反跳痛、肌紧张）需警惕绞窄，该患者虽无腹膜刺激征，但WBC升高、疝块压痛，需紧急手术探查。问题3：手术中若发现疝囊内肠管呈紫黑色，无蠕动，系膜血管无搏动，应如何处理？解析：提示肠管绞窄坏死，处理原则：①切除坏死肠管（距坏死肠管两端各10-15cm）；②一期吻合（若患者一般情况好，腹腔污染轻）；③疝的处理：绞窄性疝因肠坏死需行肠切除，局部污染重，不宜一期修补（易感染），可仅行疝囊高位结扎，待3-6个月后感染控制再行无张力疝修补术（如Lichtenstein术）。问题4：术后常见并发症