2025年不良事件试题及答案

2025年不良事件试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年版《医疗质量安全不良事件分级管理规范》，以下哪类事件属于Ⅰ级（警告事件）？A.患者住院期间发生Ⅱ度压疮B.手术中误切非病变组织但未造成永久伤害C.患者因药物过敏出现过敏性休克经抢救存活D.新生儿在医院内被抱错并导致永久性功能障碍2.某三甲医院急诊科在2025年3月15日22:00发现一例因护士未核对患者身份导致的错误输血事件（患者出现溶血反应），根据最新报告制度，责任科室应在多长时间内向医疗质量管理部门提交初步报告？A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内3.下列哪项不属于医疗设备相关不良事件的核心监测指标？A.呼吸机管路脱落发生率B.输液泵输注速度偏差率C.手术电刀灼伤发生率D.电子病历系统登录失败次数4.2025年新版《患者安全目标》中，针对用药错误预防新增的关键措施是？A.双人核对制度B.药品条码扫描系统全覆盖C.高警示药品单独存放标识D.药师参与临床查房频次5.某医院2025年第二季度共上报不良事件120例，其中经根因分析（RCA）确定系统缺陷占比65%，这一数据主要用于指导？A.对责任护士的处罚力度B.医院信息系统升级优先级C.患者满意度调查方向D.医务人员安全培训内容6.关于非预期重返手术室事件的界定，正确的是？A.术后72小时内因同一手术部位出血再次手术B.术后48小时内因麻醉并发症再次手术C.术后24小时内因护士未执行术后医嘱导致的二次手术D.术后96小时内因患者自行拔除引流管导致的二次手术7.2025年《医疗安全（不良）事件分类目录》新增的"智能设备相关事件"不包括？A.患者监护仪数据传输延迟导致的漏报B.手术机器人机械臂异常移动C.电子病历系统诊断模板错误提示D.药房自动发药机药品错发8.某科室连续3个月发生患者跌倒事件，护理部在根因分析中发现病房走廊照明平均照度仅为80lux（标准≥150lux），这属于哪类系统缺陷？A.人员培训不足B.环境设施缺陷C.制度执行不到位D.流程设计不合理9.以下哪项符合"可能引起不良事件的隐患事件"（Ⅳ级事件）的特征？A.护士误将A患者的口服药拿到B患者床前，经核对及时纠正B.患者在CT检查时因造影剂过敏出现皮疹，经处理后消退C.手术器械包灭菌不合格被提前检出未使用D.新生儿科发现一例漏接种疫苗事件，24小时内补接种10.2025年推行的"不良事件双轨报告制度"指的是？A.纸质报告与电子系统报告同时提交B.责任科室报告与患者家属报告并行C.院内系统报告与国家监测平台报告同步D.事件发生时报告与整改完成后报告结合二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.2025年版《医疗不良事件管理办法》规定，应当立即启动应急处置的事件包括？A.患者自杀未遂B.批量伤患（≥5人）涌入C.医院信息系统全面瘫痪D.新生儿科发现1例败血症病例E.血透室发生群体性热源反应（≥3例）2.根因分析（RCA）的关键步骤包括？A.事件经过详细记录B.确定直接原因与根本原因C.制定短期与长期改进措施D.对责任人进行经济处罚E.跟踪改进措施实施效果3.预防住院患者跌倒的系统性措施应包括？A.入院时进行跌倒风险评估B.高风险患者床头悬挂警示标识C.夜间病房保持最低照明亮度D.家属陪护能力培训E.定期检查地面防滑性能4.属于"警讯事件"（Ⅰ级）的情形有？A.患者在院期间发生心脏骤停经抢救无效死亡B.手术中切除正确器官但病理结果为良性C.新生儿因抱错导致永久身份混淆D.输入血型错误的血液制品导致患者死亡E.因护士未执行过敏试验导致患者过敏性休克死亡5.2025年医疗不良事件监测新增的"智能预警指标"包括？A.同一护士24小时内医嘱执行延迟≥3次B.药房同一药品连续3天出现调剂错误C.手术间温湿度连续2小时超出标准范围D.患者生命体征监测数据异常波动频次E.住院患者48小时内重复检查项目占比三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习护士独立执行操作导致的不良事件，责任主体仅为带教老师。（）2.患者因自身疾病进展导致的非预期死亡属于不良事件。（）3.2025年起，Ⅲ级、Ⅳ级事件实行"无责报告"制度，不追究个人责任。（）4.手术安全核查表未签字但未造成后果的情形属于Ⅳ级事件。（）5.医院应当每季度对不良事件数据进行汇总分析，并在院内公示改进措施。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述2025年新版不良事件分级标准中Ⅰ-Ⅳ级事件的核心区别。2.列举医疗设备不良事件监测需要重点关注的5类设备及对应的常见风险点。3.说明"根本原因分析（RCA）"与传统事件处理方式的主要差异。五、案例分析题（共31分）案例：2025年5月8日，某三甲医院神经内科发生一起不良事件：78岁患者张某（诊断：脑梗死、高血压3级）入院第3天，责任护士李某（工作3年）于10:00执行长期医嘱"硝苯地平控释片30mgpoqd"时，误将患者床头卡与治疗单核对错误，将2床王某的"氨氯地平5mgpoqd"发给张某。10:30患者主诉头晕、乏力，测血压85/50mmHg（基础血压150/95mmHg）。值班医生立即处理：停用降压药、静脉补液，12:00血压回升至120/75mmHg，未造成严重后果。问题：1.请判断该事件的分级（Ⅰ-Ⅳ级）并说明依据。（5分）2.列出事件调查需要收集的关键信息（至少6项）。（6分）3.分析导致事件发生的直接原因和潜在系统原因（各至少2条）。（8分）4.针对该案例提出3项具体的系统性改进措施。（12分）答案及解析一、单项选择题1.D解析：Ⅰ级事件（警告事件）指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。新生儿抱错导致永久障碍符合定义。A为Ⅲ级（不良后果事件），B、C为Ⅱ级（未造成后果事件）。2.B解析：2025年规范要求，Ⅰ级、Ⅱ级事件发现后30分钟内提交初步报告，Ⅲ级、Ⅳ级24小时内。错误输血导致溶血反应属于Ⅱ级事件（造成暂时伤害需干预）。3.D解析：电子病历系统属于信息系统，其登录失败属于信息安全事件，不属于设备相关不良事件监测指标。其余选项均为直接影响患者安全的设备问题。4.B解析：2025年新增要求二级以上医院药品条码扫描系统全覆盖，通过技术手段减少人为核对错误，是预防用药错误的关键技术措施。5.D解析：系统缺陷占比高提示需通过培训提升医务人员对系统风险的识别能力，而非单纯处罚或升级系统。6.A解析：非预期重返手术室指术后72小时内因手术相关原因（如出血、感染）需再次手术，排除患者自身行为或非手术因素导致的二次手术。7.C解析：电子病历模板错误属于信息系统功能缺陷，不属于智能设备（具备感知、决策、执行功能的设备）相关事件。8.B解析：照明照度不足属于物理环境设施不符合安全标准，属于系统缺陷中的环境因素。9.A解析：Ⅳ级事件（隐患事件）指由于及时发现，未形成事实的事件。B为Ⅲ级，C为Ⅳ级但属于器械类，D为Ⅲ级（已造成漏接种事实）。10.C解析：双轨报告指同时通过医院内部系统和国家医疗质量安全监测平台上报，实现数据互联互通。二、多项选择题1.BCE解析：需立即处置的包括影响群体安全（批量伤患、群体性反应）、关键系统瘫痪（信息系统）等事件。自杀未遂、单个病例不属于立即处置范畴。2.ABCE解析：RCA强调系统改进，不将重点放在个人处罚上，故D错误。3.ABDE解析：夜间病房应保持适当照明（≥150lux），最低亮度可能增加跌倒风险，故C错误。4.CDE解析：警讯事件需造成死亡或永久功能丧失。A为疾病自然转归，B为正常医疗结果，均不属于。5.ABDE解析：手术间温湿度属于环境监测指标，非智能预警（需基于数据异常波动触发），故C错误。三、判断题1.×解析：实习护士未在带教老师监督下独立操作，责任主体包括实习护士和带教老师。2.×解析：不良事件需为非预期、人为因素或系统缺陷导致，自身疾病进展不属于。3.×解析：无责报告指不进行惩罚性处理，但需分析改进，并非完全不追究责任。4.√解析：未签字但未造成后果属于Ⅳ级（隐患事件）。5.√解析：2025年规范要求每季度分析并公示，接受全员监督。四、简答题1.核心区别：Ⅰ级（警告事件）-非预期死亡或永久功能丧失；Ⅱ级（不良后果事件）-暂时伤害需干预；Ⅲ级（未造成后果事件）-有事实但未伤害；Ⅳ级（隐患事件）-未形成事实的潜在风险。2.重点设备及风险点：①呼吸机-管路脱落、参数设置错误；②输液泵-输注速度偏差、堵塞报警失效；③手术电刀-灼伤（负极板位置不当）；④血液透析机-凝血监测异常；⑤监护仪-数据传输延迟、电极片脱落导致漏监。3.主要差异：传统处理侧重责任追究和个人处罚；RCA关注系统层面（流程、制度、环境等），通过分析根本原因制定系统性改进措施，预防同类事件重复发生。五、案例分析题1.分级：Ⅲ级（不良后果事件）。依据：已造成患者血压显著下降（暂时伤害），需医疗干预（补液），但未造成永久损害。2.关键信息：①护士执行医嘱时的具体操作流程（是否双人核对、是否使用扫码系统）；②治疗单与床头卡的标识清晰度；③科室近期是否有类似事件；④护士近期培训记录（核对制度培训）；⑤患者血压监测频率；⑥病房照明及环境对核对的影响。3.直接原因：①护士未严格执行双人核对制度；②核对时注意力不集中（未仔细核对姓名、床号）。潜在系统原因：①治疗单与床头卡设计相似（如颜色、字体无区分）；②科室未配备药品扫码核对系统；③近期未开展用药安全专项培训；④护理人力配置不足（高负荷工作可能影响注意力）。4.改进措施：①技术层面：72小时内完成科室药品扫码系统安装，医嘱执行时需扫描患者腕带和药品条码双重验