2025年csco甲状腺癌指南

2025年csco甲状腺癌指南一、诊断（一）临床表现甲状腺结节是甲状腺癌最常见的表现，多数患者无明显症状，常由患者或医生查体时发现，或在颈部超声等检查时偶然发现。部分患者可因颈部肿块或结节就诊，少数患者可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等压迫症状，提示可能存在局部侵犯。甲状腺髓样癌患者可出现腹泻、颜面潮红等类癌综合征表现，这与肿瘤分泌的活性物质如降钙素、癌胚抗原等有关。（二）影像学检查1.超声检查：是评估甲状腺结节的首选检查方法。它可以清晰显示结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化情况以及血流信号等特征。典型的甲状腺癌超声表现为低回声结节，边界不清，形态不规则，微小钙化，纵横比大于1，血流信号紊乱等。此外，超声还可以评估颈部淋巴结的情况，判断有无转移。2.CT和MRI：对于评估甲状腺癌的范围、与周围组织的关系以及有无远处转移有重要价值。CT可以清晰显示甲状腺及颈部的解剖结构，对于判断肿瘤是否侵犯周围的气管、食管、血管等结构有优势。MRI在软组织分辨方面更具优势，对于判断甲状腺癌的脑、骨等远处转移有一定帮助。3.PETCT：主要用于检测甲状腺癌的远处转移和复发病灶。对于分化型甲状腺癌，当血清甲状腺球蛋白水平升高而颈部超声等检查未发现病灶时，PETCT有助于发现潜在的转移灶。对于甲状腺髓样癌，PETCT也可用于评估肿瘤的分期和指导治疗。（三）实验室检查1.甲状腺功能检查：包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等。甲状腺癌患者甲状腺功能大多正常，但部分患者可能合并甲状腺功能异常，如甲状腺炎相关的甲状腺癌患者可能出现甲状腺功能减退。TSH水平的变化对于甲状腺癌的治疗和随访有重要指导意义。2.甲状腺球蛋白（Tg）：是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的一种糖蛋白，是分化型甲状腺癌的重要肿瘤标志物。在甲状腺全切除和放射性碘治疗后，血清Tg水平应很低或测不出。如果Tg水平升高，提示可能存在肿瘤残留或复发。3.降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）：是甲状腺髓样癌的重要标志物。血清Ct水平升高是甲状腺髓样癌的早期诊断指标之一，且其水平与肿瘤的大小和分期相关。CEA在甲状腺髓样癌患者中也常升高，联合检测Ct和CEA有助于提高甲状腺髓样癌的诊断准确性和监测病情变化。4.细针穿刺活检（FNA）：是诊断甲状腺结节良恶性的“金标准”。在超声引导下，用细针穿刺甲状腺结节，获取细胞或组织进行病理学检查。FNA的诊断准确性较高，但也存在一定的假阴性和假阳性率。对于FNA结果为不确定的患者，可能需要重复穿刺或进行基因检测等进一步评估。二、治疗（一）手术治疗1.甲状腺切除范围甲状腺腺叶切除：适用于局限于一侧叶的微小乳头状癌（直径≤1cm），且无颈部淋巴结转移和远处转移证据，对侧甲状腺正常的患者。这种手术方式可以保留部分甲状腺功能，减少术后甲状腺功能减退的发生风险。甲状腺全切除或近全切除：适用于以下情况：多灶性甲状腺癌；甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移；甲状腺癌侵犯周围组织；远处转移的甲状腺癌；高复发风险的甲状腺癌等。甲状腺全切除可以降低肿瘤的复发风险，同时有利于术后放射性碘治疗和血清Tg监测。2.颈部淋巴结清扫中央区淋巴结清扫：对于术前超声或FNA提示中央区淋巴结转移的患者，应行中央区淋巴结清扫。对于临床N0（无颈部淋巴结转移证据）的甲状腺乳头状癌患者，是否行预防性中央区淋巴结清扫存在争议。目前认为，对于肿瘤直径＞1cm、多灶性、有腺外侵犯等高危因素的患者，可以考虑行预防性中央区淋巴结清扫。颈侧区淋巴结清扫：对于术前或术中发现颈侧区淋巴结转移的患者，应行颈侧区淋巴结清扫。根据淋巴结转移的范围和程度，可选择改良颈清扫或根治性颈清扫。改良颈清扫保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经等重要结构，减少了手术并发症的发生。（二）放射性碘治疗1.治疗原理：甲状腺滤泡上皮细胞具有摄取碘的功能，分化型甲状腺癌细胞也保留了部分摄取碘的能力。放射性碘（131I）可以被甲状腺癌细胞摄取，通过释放β射线，破坏癌细胞，达到治疗的目的。2.治疗指征：对于高危分化型甲状腺癌患者，如肿瘤侵犯周围组织、淋巴结转移较多、远处转移等，推荐行放射性碘治疗。对于中危患者，可根据具体情况决定是否行放射性碘治疗。低危患者一般不推荐常规行放射性碘治疗。3.治疗前准备：患者在放射性碘治疗前需要低碘饮食24周，以提高甲状腺癌细胞对131I的摄取率。同时，需要停用左甲状腺素钠片23周，使血清TSH水平升高至30mU/L以上，进一步促进甲状腺癌细胞摄取131I。4.治疗剂量：根据患者的病情、甲状腺残留组织的多少、是否有转移等因素确定131I的治疗剂量。一般来说，治疗剂量为30200mCi。治疗后需要进行隔离，避免对周围人群造成辐射影响。（三）内分泌治疗1.治疗目的：甲状腺癌患者术后需要长期服用左甲状腺素钠片进行内分泌治疗，其目的是抑制TSH水平，减少TSH对甲状腺癌细胞的刺激，从而降低肿瘤的复发风险。同时，补充甲状腺激素，维持患者的甲状腺功能正常。2.治疗剂量：根据患者的年龄、体重、病情等因素个体化调整左甲状腺素钠片的剂量。一般来说，初始剂量为50100μg/d，然后根据血清TSH水平逐渐调整剂量，使TSH维持在目标范围内。对于高危患者，TSH目标值应低于0.1mU/L；中危患者，TSH目标值为0.10.5mU/L；低危患者，TSH目标值为0.52mU/L。3.随访监测：患者在治疗过程中需要定期复查血清TSH、FT4、Tg等指标，以及颈部超声等检查，根据检查结果调整左甲状腺素钠片的剂量。同时，需要注意药物的不良反应，如心悸、多汗、骨质疏松等。（四）靶向治疗1.治疗靶点：对于晚期或转移性甲状腺癌患者，当手术、放射性碘治疗等传统治疗方法无效时，靶向治疗可以作为一种选择。目前，甲状腺癌的靶向治疗主要针对血管内皮生长因子受体（VEGFR）、RET等靶点。2.常用药物索拉非尼：是一种多激酶抑制剂，可抑制VEGFR、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等多种激酶的活性，从而抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖。索拉非尼已被批准用于治疗局部复发或转移、进展性、放射性碘难治性分化型甲状腺癌。仑伐替尼：也是一种多激酶抑制剂，主要作用于VEGFR、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）等靶点。仑伐替尼在放射性碘难治性分化型甲状腺癌的治疗中显示出较好的疗效。塞尔帕替尼和普拉替尼：是针对RET基因融合或突变的靶向药物，对于甲状腺髓样癌和部分分化型甲状腺癌患者有较好的治疗效果。三、随访（一）随访内容1.临床检查：包括颈部触诊，检查甲状腺床和颈部淋巴结有无肿块或结节。同时，询问患者的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等，评估患者的甲状腺功能状态，如有无乏力、怕冷、多汗等症状。2.实验室检查：定期复查血清TSH、FT4、Tg（分化型甲状腺癌）、Ct和CEA（甲状腺髓样癌）等指标。根据TSH水平调整左甲状腺素钠片的剂量，监测Tg、Ct和CEA水平的变化，判断肿瘤有无复发或转移。3.影像学检查：颈部超声是随访的常规检查项目，可定期观察甲状腺床和颈部淋巴结的情况。对于怀疑有远处转移的患者，可根据情况选择CT、MRI、PETCT等检查。（二）随访时间术后第1年，建议每36个月随访1次；第25年，每612个月随访1次；5年以后，每年随访1次。对于高危患者，随访间隔时间应适当缩短。四、特殊类型甲状腺癌的处理（一）未分化甲状腺癌未分化甲状腺癌是一种高度恶性的甲状腺癌，预后极差。治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗等。手术治疗主要是缓解局部压迫症状，如气管切开、肿瘤减瘤等。放疗和化疗可以控制肿瘤的生长和扩散，但总体疗效不佳。近年来，靶向治疗和免疫治疗在未分化甲状腺癌的治疗中也有一定的探索，但仍需要更多的研究来证实其疗效。（二）甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），具有独特的生物学行为和治疗方法。手术是甲状腺髓样癌的主要治疗方法，应行甲状腺全切除和颈部淋巴结清扫。对于遗传性甲状腺髓样癌患者，应进行基因检测，对其家族成员进行筛查和遗传咨询。术后需要定期监测Ct和CEA水平，对于复发或转移的患者，可考虑靶向治疗。五、多学科综合治疗甲状腺癌的治疗需要多学科团队的协作，包括外科医生、内分泌科医生、核医学科医