2026版非新生儿破伤风诊疗规范

2026版非新生儿破伤风诊疗规范非新生儿破伤风是由破伤风梭菌产生的神经毒素引起的急性感染性疾病，主要表现为全身或局部肌肉强直及阵发性痉挛。其诊疗需结合病史、临床表现及综合治疗措施，具体内容如下：一、诊断要点临床表现：潜伏期通常为321天（平均710天），前驱期可出现乏力、头痛、咬肌酸胀或疼痛、局部伤口周围肌肉发紧等非特异性症状，持续12天。典型期以肌强直和肌痉挛为核心表现：肌强直表现为牙关紧闭（最早累及咀嚼肌）、苦笑面容（面肌强直）、颈项强直（颈肌）、角弓反张（背腹肌强直）；肌痉挛为阵发性、强制性收缩，轻微刺激（声、光、触碰）可诱发，每次持续数秒至数分钟，患者意识清楚（除非窒息导致缺氧）。严重者可出现喉痉挛、呼吸肌痉挛，导致窒息；自主神经功能紊乱表现为心动过速、血压波动（升高或降低）、大量出汗、体温升高等。根据病情严重程度分为：轻度（仅局部或轻度全身肌强直，无喉痉挛，痉挛间隔>1小时）；中度（明显全身肌强直，痉挛间隔<1小时，需药物控制）；重度（频繁痉挛或持续痉挛，需机械通气，伴严重自主神经功能紊乱）。实验室及辅助检查：破伤风梭菌培养阳性率低（约30%），不作为诊断依据。需完善血常规（白细胞可升高）、C反应蛋白（非特异性升高）、电解质（监测低钾、低钠）、肝肾功能（评估器官功能）、肌酸激酶（肌痉挛可能导致横纹肌溶解）、动脉血气分析（呼吸衰竭时低氧、高碳酸血症）、心电图（自主神经紊乱导致STT改变、心律失常）。必要时行头颅CT/MRI排除中枢神经系统病变。诊断标准：①有开放性伤口或可能被破伤风梭菌污染的伤口（如刺伤、动物咬伤、烧伤、手术切口未规范处理等）；②出现典型肌强直（牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张）及阵发性肌痉挛；③无其他可解释的神经系统疾病（如狂犬病、脑膜炎等）。符合①+②即可临床诊断，无需病原学证据。鉴别诊断：需与狂犬病（有动物咬伤史，以恐水、恐风、流涎为特征，意识后期模糊）、脑膜炎（颈项强直但无牙关紧闭，伴发热、头痛、脑脊液异常）、士的宁中毒（痉挛与破伤风类似，但有明确服药史，间歇期肌肉松弛）、手足搐搦症（低钙血症引起，表现为手足痉挛，Chvostek征阳性，无牙关紧闭）等鉴别。二、治疗原则1.中和游离毒素：尽早使用破伤风免疫球蛋白（HTIG）或破伤风抗毒素（TAT），仅能中和未与神经组织结合的游离毒素，已结合毒素无法中和。HTIG为首选，成人剂量30006000IU，单次肌内注射（避免静脉注射，减少过敏风险）；若无法获取HTIG，可用TAT（需先皮试），剂量1000020000IU，肌内注射或缓慢静脉滴注（皮试阳性者需脱敏注射）。2.控制肌痉挛：为治疗核心，需创造安静环境（避光、隔音），减少刺激。①地西泮：首选药物，成人初始剂量510mg静脉注射（每46小时一次），严重者持续静脉输注（0.10.3mg/kg/h），需监测呼吸抑制；②咪达唑仑：起效快、半衰期短，适用于需快速控制痉挛者，剂量0.050.2mg/kg/h持续静脉输注；③苯巴比妥：辅助用药，负荷剂量1020mg/kg静脉注射（缓慢），维持剂量35mg/kg/d；④严重痉挛（如喉痉挛、呼吸肌痉挛）需使用肌松药（如维库溴铵0.080.1mg/kg静脉注射，每4560分钟重复），但需同时行机械通气。3.伤口处理：在中和毒素后24小时进行，彻底清创，清除坏死组织、异物及失活组织，用3%过氧化氢或1:5000高锰酸钾溶液冲洗（氧化环境抑制破伤风梭菌生长），伤口保持开放，避免缝合。深部伤口需请外科会诊，必要时扩创。4.抗生素治疗：杀灭伤口内破伤风梭菌繁殖体，减少毒素产生。首选甲硝唑（成人0.5g每8小时静脉滴注），次选青霉素G（成人800万1200万U/d，分46次静脉滴注），疗程710天。注意青霉素与甲硝唑无协同作用，无需联用。5.呼吸支持：中重度患者（痉挛频繁、血氧饱和度下降、血气提示呼吸衰竭）需尽早气管插管或气管切开，机械通气（模式首选同步间歇指令通气+压力支持，维持氧饱和度≥95%，二氧化碳分压3545mmHg）。加强气道管理，定期吸痰（操作前充分镇静），监测呼吸机相关性肺炎（VAP），必要时根据痰培养调整抗生素。6.营养与代谢支持：早期予肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），热量需求为正常1.52倍（约3040kcal/kg/d），蛋白质1.21.5g/kg/d；无法肠内营养者予肠外营养。监测电解质（尤其血钾、血钠）、血糖（应激性高血糖需胰岛素控制）。7.自主神经功能紊乱管理：心动过速（>120次/分）或高血压（收缩压>160mmHg）可予β受体阻滞剂（如普萘洛尔1020mg每68小时口服/静脉注射）；低血压（收缩压<90mmHg）需补液（晶体液为主），无效时用去甲肾上腺素（0.050.2μg/kg/min静脉输注）；大量出汗者补充电解质（如氯化钾36g/d）。8.并发症防治：①肺部感染：定期翻身拍背，痰培养阳性者根据药敏调整抗生素；②横纹肌溶解：碱化尿液（碳酸氢钠静脉滴注维持尿pH>6.5），监测肌酸激酶（>5000U/L或伴少尿需血液净化）；③深静脉血栓：低分子肝素（40005000IU皮下注射，每日1次）预防。三、预防措施主动免疫：接种破伤风类毒素（TT）是最有效预防手段。基础免疫为3剂（2、4、6月龄各1剂），18月龄加强1剂，6岁加强1剂，此后每10年加强1剂。未完成全程免疫者需补种。被动免疫：用于未免疫或免疫史不详者的伤口暴露后预防。清洁伤口：最后一剂TT接种<10年无需处理；≥10年需加强1剂TT。污染/感染伤口（如开放性骨折、动物咬伤、坏死组织多的伤口）：最后一剂TT接种<5年无需处理；510年需加强1剂TT；≥10年