2026年阿尔茨海默病诊疗规范

2026年阿尔茨海默病诊疗规范阿尔茨海默病（AD）诊疗需遵循全病程管理理念，涵盖早期识别、精准诊断、分层治疗及长期照护等环节，具体规范如下：一、诊断流程临床诊断基于“症状生物标志物排除其他病因”的三维模式。首先通过临床访谈及神经心理评估明确认知损害特征：核心症状为情景记忆障碍（如近期事件遗忘、学习新信息困难），且逐渐出现执行功能（如计划、决策）、语言（命名障碍）或视空间功能损害，症状呈进行性加重，无明确卒中、外伤等急性事件触发。神经心理测试推荐使用Montreal认知评估（MoCA，总分≤25分提示异常）联合阿尔茨海默病评估量表认知部分（ADASCog，≥10分提示显著损害），重点关注记忆子项（如延迟回忆）。生物标志物检测为确诊关键。推荐优先进行血浆生物标志物筛查：血浆Aβ42/40比值＜0.08、磷酸化tau蛋白（ptau181或ptau217）水平升高（ptau217≥12pg/mL）提示Aβ病理和tau病理阳性；若血浆检测无法明确，需完善脑脊液（CSF）检测，CSFAβ42降低（＜550pg/mL）、总tau（ttau）升高（＞350pg/mL）及ptau181升高（＞60pg/mL）可确认AD病理特征。神经影像检查中，18FFDGPET显示顶颞叶或后扣带回低代谢，或3TMRI显示海马体积Z值≤1.5（基于年龄校正）支持神经变性；AβPET（如18Fflorbetapir）显示皮层淀粉样蛋白沉积（标准化摄取值比SUVR≥1.1）可直接证实Aβ病理。需排除其他导致认知障碍的疾病：通过头部MRI（DWI序列排除急性梗死，FLAIR序列评估白质高信号负荷）、甲状腺功能（TSH、FT4）、维生素B12（＜150pmol/L）、梅毒血清学（TPPA）及自身抗体（如抗NMDAR抗体）检测，排除血管性痴呆、甲状腺功能减退、营养缺乏或自身免疫性脑炎等。二、临床分期与管理目标根据症状严重度及生物标志物状态分为三阶段：1.临床前期（A+T+N）：无主观认知症状，但生物标志物提示Aβ（+）、tau（+）、神经变性（）。管理目标为延缓病理进展，推荐启动生活方式干预（见非药物治疗部分），每12个月复查血浆ptau217及海马体积MRI。2.前驱期（MCIAD，A+T+N+）：存在主观或客观认知损害（未达痴呆），生物标志物提示神经变性（如FDGPET低代谢或海马萎缩）。管理目标为延缓向痴呆转化，需在生活方式干预基础上加用疾病修饰治疗（如抗Aβ药物），每6个月评估认知功能（ADASCog）及ARIA（淀粉样蛋白相关影像异常）风险（每3个月复查MRI）。3.痴呆期（A+T+N++）：认知损害影响日常功能（CDR≥1分），伴行为心理症状（BPSD）。管理目标为改善生活质量，以症状控制为主，调整疾病修饰治疗剂量（必要时暂停），重点管理BPSD及共病。三、治疗策略（一）疾病修饰治疗（DMTs）1.抗Aβ药物：适用于临床前期及前驱期（A+T+）患者。Lecanemab（10mg/kg，每2周静脉输注）需在治疗前及治疗后第7、14周行MRI（T2/FLAIR序列）监测ARIAE（血管源性水肿）和ARIAH（微出血），若出现头痛、意识模糊等症状需立即停药；Donanemab（7001400mg，每4周输注）需根据AβPETSUVR调整剂量（SUVR≥1.2时使用高剂量），治疗期间每月检测血浆Aβ42/40比值，当比值＞0.12时可考虑停药。2.抗tau药物：针对ptau217阳性患者，实验性药物（如PF06882961）处于Ⅲ期临床，推荐入组临床研究，需监测CSFttau变化（每6个月）。（二）症状治疗1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：用于轻中度AD（MMSE1026分），多奈哌齐起始剂量5mg/d（睡前服），4周后可增至10mg/d；卡巴拉汀透皮贴剂起始4.6mg/24h，2周后增至9.5mg/24h，注意监测胃肠道反应（恶心、呕吐），严重者换用透皮制剂。2.NMDA受体拮抗剂：美金刚用于中重度AD（MMSE＜10分），起始5mg/d，每周递增5mg至20mg/d（分2次服），避免与碱性药物（如碳酸氢钠）联用。3.BPSD管理：优先非药物干预（环境调整、音乐疗法、现实导向训练）；若无效，短期（≤12周）使用非典型抗精神病药（奥氮平2.55mg/d或喹硫平25100mg/d），需监测QT间期（每3个月）及锥体外系反应。（三）非药物治疗1.认知训练：基于计算机的自适应训练（如CogniFit），每周5次，每次30分钟，重点训练情景记忆（如配对联想学习）和执行功能（如任务切换）。2.运动干预：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合2次抗阻训练（如弹力带），心率维持在最大心率的60%70%（最大心率=220年龄）。3.营养支持：地中海饮食模式（每日≥3份蔬菜、2份水果，每周≥2次鱼类，限制红肉），补充Omega3（EPA+DHA1000mg/d）及维生素B12（500μg/d，若缺乏则肌注）。4.睡眠管理：通过多导睡眠监测（PSG）筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，AHI≥15次/h），中重度OSA患者需使用持续气道正压通气（CPAP），维持睡眠效率＞85%。四、随访与照护建立多学科随访团队（神经科医师、临床药师、康复治疗师、护理人员），随访频率：临床前期每12个月，前驱期每6个月，痴呆期每3个月。随访内容包括：认知功能：ADASCog（评估治疗反应）、CDR（判断严重度）；生物标志物：血浆ptau217（监测疾病进展）、MRI（监测ARIA及海马萎缩速率）；药物安全性：肝肾功能（每6个月）、血常规（每3个月）、心电图（每6个月）；照护者支持：每