2026年外二科病历书写基本规范培训考试题

2026年外二科病历书写基本规范培训考试题一、单选题（每题2分，共40分）1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写应在入院后24小时内完成首次病程记录。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。答案：C解析：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，而不是24小时，所以C选项错误。A选项体现了病历书写的基本准则；B选项说明了病历书写的语言规范；D选项明确了上级人员对病历审查修改的责任，均为正确表述。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录要求在患者入院24小时内完成，这是为了及时准确地记录患者入院时的基本情况、现病史等重要信息，便于后续诊疗工作的开展。所以答案选C。3.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需要在术后24小时内完成，这能保证手术过程的详细信息得到及时准确记录，包括手术名称、手术经过、术中发现等内容，对于评估手术效果和患者后续治疗具有重要意义。因此选C。4.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录要在患者死亡1周内完成，通过对死亡病例进行讨论分析，总结经验教训，提高医疗质量和诊疗水平，所以答案为A。5.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.过去的健康状况D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史主要围绕本次疾病的发生、发展等情况进行记录，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情的发展演变等。而过去的健康状况属于既往史的内容，并非现病史。所以选C。6.一般情况下，日常病程记录的间隔时间为（）A.12天B.23天C.35天D.57天答案：B解析：一般情况下，日常病程记录应23天记录一次，以反映患者病情的动态变化和诊疗措施的实施情况。病情稳定的患者可适当延长间隔时间，但病情不稳定或有特殊情况时应随时记录。所以答案是B。7.首次病程记录中，必须包含的内容是（）A.诊疗计划B.家族史C.个人史D.过敏史答案：A解析：首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。家族史、个人史、过敏史一般在入院记录中详细记录，并非首次病程记录必须包含的关键内容。诊疗计划对于指导后续治疗非常重要，所以选A。8.病历书写中，药物名称、剂量、规格、用法、用量应当准确规范，书写药品名称应使用（）A.商品名B.化学名C.通用名D.拉丁名答案：C解析：病历书写时，药品名称应使用通用名，这是为了保证用药的准确性和一致性，避免因商品名不同而可能导致的用药错误。通用名是国家规定的统一名称，具有唯一性和权威性。所以答案是C。9.下列哪种情况不需要书写术前小结（）A.门诊小手术B.择期手术C.限期手术D.急诊手术答案：A解析：术前小结是对手术前患者情况、诊断、手术指征、手术方式等的总结，对于有计划进行的择期手术、限期手术以及急诊手术等，都需要书写术前小结，以确保手术的安全性和顺利进行。而门诊小手术通常操作简单、风险较低，一般不需要书写术前小结。所以选A。10.病程记录中，对新入院患者，主治医师首次查房记录应在患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师查房可以对患者的诊断、治疗方案等进行进一步评估和指导，补充和修正住院医师的诊疗意见，对患者的治疗具有重要意义。所以答案是B。11.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施等。D.抢救记录可以只由参与抢救的护士书写。答案：D解析：抢救记录需要详细记录患者病情变化、抢救时间及采取的措施等，是对患者抢救过程的重要记录。因抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。抢救记录应由参与抢救的经治医师书写，而不是只由护士书写，所以D选项错误。12.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，它总结了患者住院期间的诊疗经过、治疗效果、出院时情况等重要信息，对于患者的后续康复和随访具有重要意义。所以选C。13.下列属于客观病历资料的是（）A.会诊意见B.病程记录C.手术同意书D.疑难病例讨论记录答案：C解析：客观病历资料是指记录患者客观情况的病历，如体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书等。会诊意见、病程记录、疑难病例讨论记录等包含了医生的主观分析和判断，属于主观病历资料。所以答案是C。14.病历书写中，日期和时间应采用（）记录。A.12小时制B.24小时制C.农历日期D.以上均可答案：B解析：病历书写中，日期和时间应采用24小时制记录，这样可以准确清晰地记录各项医疗行为的时间，避免因12小时制可能产生的时间混淆，保证病历的准确性和规范性。所以选B。15.手术同意书应由（）签署。A.患者本人B.患者近亲属C.患者授权的人D.以上均可答案：D解析：手术同意书一般情况下由患者本人签署，如果患者不具备完全民事行为能力或因病情等原因无法签署时，可由其近亲属签署；若患者有授权的人，也可由授权人签署。所以答案选D。16.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管。B.门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可由医疗机构保管。C.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。D.医疗机构可以自行销毁超过保存期限的病历。答案：D解析：住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由患者自行保管，也可根据医疗机构规定由其保管。病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。但医疗机构不能自行销毁超过保存期限的病历，需要按照相关规定进行处理，如登记造册、经相关部门批准等。所以D选项错误。17.首次病程记录中，鉴别诊断的目的是（）A.列举所有可能的疾病B.排除其他可能疾病，确定最可能的诊断C.展示医生的知识储备D.为了满足病历书写规范要求答案：B解析：鉴别诊断是在首次病程记录中的重要内容，主要目的是通过对各种可能疾病进行分析比较，排除其他不符合患者病情的疾病，从而更准确地确定最可能的诊断，为后续治疗提供依据，而不是单纯列举所有可能疾病、展示知识储备或满足规范要求。所以选B。18.下列关于病历修改的要求，正确的是（）A.可以用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。B.修改时应保持原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。C.上级医师修改下级医师书写的病历，无需签名。D.病历完成后，禁止任何修改。答案：B解析：病历修改时，应保持原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名，以保证病历的可追溯性和准确性。不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，上级医师修改下级医师书写的病历也需要签名。病历完成后，如果发现错误或遗漏，在符合规定的情况下可以进行修改。所以答案是B。19.下列不属于病历中辅助检查资料的是（）A.X线检查报告B.心电图检查报告C.护理记录单D.实验室检验报告答案：C解析：辅助检查资料是指通过各种检查手段获得的有助于疾病诊断和治疗的信息，如X线、心电图等影像学检查报告以及实验室检验报告等。护理记录单主要记录患者的护理情况，不属于辅助检查资料。所以选C。20.下列关于病历书写的字迹要求，正确的是（）A.字迹可以潦草，但要能辨认。B.用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。C.可以使用铅笔书写。D.为了美观，可以使用彩色笔书写。答案：B解析：病历书写字迹应工整、清晰，不能潦草。一般用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不能使用铅笔书写，因为铅笔字迹易褪色，也不能使用彩色笔书写，以保证病历的规范性和耐久性。所以答案是B。二、多选题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应遵循的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。客观是指如实记录病情，不主观臆断；真实要求记录的内容是实际发生的；准确强调数据、描述等要精准；及时保证能反映病情的动态变化；完整则涵盖患者的各项信息及诊疗过程。所以ABCDE全选。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.个人史E.家族史答案：ABCDE解析：入院记录内容较为全面，一般项目记录患者的基本身份信息；主诉是患者就诊的主要原因和时间；现病史围绕本次疾病的发生发展；个人史记录患者的生活习惯、职业等情况；家族史涉及家族成员的健康状况及相关疾病。这些内容共同构成对患者全面的入院评估，所以ABCDE均正确。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师讨论分析意见答案：ABCDE解析：病程记录需要及时反映患者病情的动态变化，记录重要辅助检查结果并分析其临床意义，上级医师查房会对诊疗方案进行指导和调整，会诊意见可以提供多学科的建议，医师讨论分析意见有助于综合判断患者病情和制定治疗策略。所以ABCDE都是病程记录的内容。4.手术同意书中应包含的内容有（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或手术医师签名答案：ABCDE解析：手术同意书是患者对手术知情同意的重要文件。术前诊断明确手术针对的疾病；手术名称告知患者具体的操作内容；术中或术后可能出现的并发症、手术风险让患者了解手术的潜在危险；患者签署意见并签名表明其同意手术；经治医师或手术医师签名则明确责任。所以ABCDE都应包含在手术同意书中。5.下列关于会诊记录的说法，正确的有（）A.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录。B.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。E.普通会诊应在会诊申请发出后24小时内完成。答案：ABCDE解析：会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录两部分。申请会诊记录要说明患者病情、诊疗情况、申请理由和目的；会诊意见记录需包含会诊意见、会诊医师信息、时间和签名等。急会诊要求会诊医师在10分钟内到场并立即完成记录，普通会诊应在24小时内完成，这些规定都是为了保证会诊的及时性和有效性。所以ABCDE均正确。6.下列属于病历中主观资料的有（）A.患者的感受B.医生的分析判断C.患者的症状描述D.医生的诊疗计划E.护理人员的观察记录答案：ABCD解析：主观资料是指患者的主观感受、症状描述以及医生的分析判断、诊疗计划等。患者的感受和症状描述是患者自身的主观表达，医生的分析判断和诊疗计划体现了医生的主观思维。而护理人员的观察记录是客观记录患者的实际情况，属于客观资料。所以答案选ABCD。7.病历书写中，关于签名的要求正确的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。C.上级医师修改下级医师书写的病历，应注明修改日期，修改人员签名。D.签名应清晰可辨。E.可以使用电子签名代替手写签名。答案：ABCD解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。进修医务人员根据实际情况认定后可书写病历。上级医师修改病历要注明日期和签名。签名应清晰可辨。目前虽然有电子病历系统，但在一些情况下，电子签名不能完全代替手写签名，需要根据相关规定和实际情况执行。所以答案选ABCD。8.下列关于死亡病例讨论的叙述，正确的有（）A.死亡病例讨论是提高医疗质量、总结经验教训的重要措施。B.死亡病例讨论应详细记录讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务等。C.讨论内容应包括患者病情、诊断、治疗经过、死亡原因、经验教训等。D.死亡病例讨论记录应归入病历档案保存。E.所有死亡病例都应进行讨论。答案：ABCDE解析：死亡病例讨论对于提高医疗质量、总结经验教训具有重要意义。讨论时要详细记录讨论的时间、地点、人员等信息。讨论内容涵盖患者从病情到死亡的全过程以及从中吸取的经验教训。讨论记录应归入病历档案保存，以便后续查阅和分析。所有死亡病例原则上都应进行讨论，以促进医疗水平的提升。所以ABCDE都正确。9.病历中需要患者或其近亲属签署知情同意书的情况包括（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.麻醉答案：ABCDE解析：手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作都存在一定的风险，患者或其近亲属需要了解相关情况并签署知情同意书，以表明其知晓操作的目的、可能的风险等，同时也是保障患者知情权和医疗行为合法性的重要措施。所以ABCDE均符合要求。10.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等客观病历资料。B.医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。D.医疗机构可以按照规定收取复印工本费。E.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历资料。答案：ABCDE解析：患者有权利复印或复制其客观病历资料，医疗机构应提供服务并加盖证明印记。复印时患者在场可保证过程的透明和公正。医疗机构可按规定收取复印工本费。在发生医疗事故争议时，主观病历资料需在患者或其代理人在场的情况下封存，以保证资料的真实性和完整性。所以ABCDE都正确。三、判断题（每题2分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写可以使用铅笔，只要能看清字迹即可。（×）解析：病历书写不能使用铅笔，因为铅笔字迹易褪色，不能保证病历的耐久性和准确性，一般用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。所以该说法错误。2.日常病程记录可以由实习医生单独书写，无需上级医师审核。（×）解析：实习医生由于经验和专业知识的限制，其书写的日常病程记录需要经过上级医师审核，以确保记录的准确性和规范性，保证医疗质量。所以该说法错误。3.手术记录中可以省略手术中使用的特殊器械和材料。（×）解析：手术记录应详细记录手术过程中的各种信息，包括使用的特殊器械和材料，这对于术后的评估、可能出现的并发症处理等都有重要意义，不能省略。所以该说法错误。4.患者出院后，病历可以随意丢弃或销毁。（×）解析：病历是重要的医疗档案，具有法律和医学价值。患者出院后，病历需按照规定进行保管，不能随意丢弃或销毁，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，且销毁需按相关规定执行。所以该说法错误。5.会诊意见记录只需会诊医师签名，无需注明会诊时间。（×）解析：会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等内容，会诊时间对于明确会诊的及时性和病情的发展阶段有重要作用，不能省略。所以该说法错误。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的主要内容。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。主要内容包括：（1）病例特点：将病史、症状、体征、辅助检查等资料进行归纳和分析，提炼出与诊断和鉴别诊断相关的重要信息。例如对于一个腹痛患者，要总结腹痛的部位、性质、持续时间、伴随症状，以及体格检查中腹部的压痛、反跳痛等情况，还有实验室检查如血常规、淀粉酶等结果。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据：分别列出主要诊断和次要诊断的依据，依据要结合病例特点，有充分的临床证据支持。如对于肺炎患者，诊断依据可能包括发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊有啰音，胸部X线或CT显示肺部炎症阴影等。鉴别诊断：针对患者可能存在的其他相似疾病进行分析，说明需要鉴别的理由和可资鉴别点。比如肺炎需要与肺结核、肺癌等疾病鉴别，要阐述这些疾病与肺炎在症状、体征、辅助检查等方面的不同之处。（3）诊疗计划：根据诊断和患者的具体情况，制定下一步的诊疗措施，包括：进一步检查：明确需要进行的检查项目，以完善诊断和评估病情，如对于疑似心脏病患者，可能需要进一步做心电图、心脏超声、冠状动脉造影等检查。治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体措施，以及治疗的剂量、用法、疗程等。如肺炎患者可能需要使用抗生素治疗，要说明抗生素的种类、剂量和使用时间。护理