2026年药物性肝损伤基层诊疗指南

2026年药物性肝损伤基层诊疗指南药物性肝损伤（DILI）是由各类处方或非处方药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等诱发的肝损伤。基层诊疗需关注其流行病学特征，我国普通人群年发病率约23.8/10万，基层就诊患者中DILI占住院肝损伤病例的10%15%，常见致病药物包括抗生素（尤其β内酰胺类）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗结核药及中药/天然药等。宿主因素与药物因素共同影响DILI发生风险。宿主因素中，老年（＞65岁）或儿童（＜12岁）、女性（雌激素可能影响药物代谢）、基础肝病（如乙肝病毒携带、脂肪肝）、遗传代谢异常（CYP450酶多态性）、长期饮酒（日均酒精＞20g）及妊娠期（胆汁淤积风险增加）为高危人群；药物因素涉及剂量（如对乙酰氨基酚＞4g/d）、疗程（连续用药＞6个月）、药物相互作用（如与CYP3A4抑制剂联用）及药物本身肝毒性（如异烟肼、甲氨蝶呤、部分中药含吡咯里西啶生物碱）。临床表现以急性DILI为主（占80%90%），症状多样且无特异性。轻症可仅表现为乏力、纳差、恶心或右上腹隐痛，部分患者无自觉症状，仅实验室检查提示ALT/AST升高；中重症可出现尿黄、皮肤巩膜黄染，严重者伴凝血功能障碍（INR≥1.5）、肝性脑病（如意识模糊、扑翼样震颤）等肝衰竭表现。慢性DILI（病程＞6个月）易被漏诊，可表现为持续肝酶异常、胆汁淤积（皮肤瘙痒、白陶土样便），或进展为肝纤维化、肝硬化（脾大、腹水）甚至肝癌。基层诊断需系统采集用药史，涵盖所有近期使用的药物（包括OTC药、中药、保健品），记录用药名称、剂量、疗程及停药时间，重点关注起病前590天内新用药物或调整剂量的药物。需排除病毒性肝炎（检测甲戊肝抗体、HBVDNA、HCVRNA）、自身免疫性肝病（抗核抗体、抗线粒体抗体）、酒精性肝病（日均酒精摄入量）及代谢性肝病（血糖、血脂、肝脏超声）。肝损伤类型通过实验室指标判断：肝细胞型（ALT≥3倍ULN且R≥5，R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN)）、胆汁淤积型（ALP≥2倍ULN且R≤2）、混合型（2＜R＜5）。简化RUCAM评分可辅助诊断，核心要点包括用药与肝损伤的时间相关性（用药590天内或停药15天内）、排除其他病因、停药后肝酶下降（2周内ALT下降≥50%为阳性反应）。严重程度评估是基层转诊的关键依据。轻度DILI：肝酶升高（ALT/AST＜5倍ULN或ALP＜2倍ULN），无明显症状，INR＜1.5且总胆红素（TBil）＜2倍ULN；中度DILI：症状明显（如黄疸、乏力），ALT/AST≥5倍ULN或ALP≥2倍ULN伴TBil≥2倍ULN但无肝衰竭；重度DILI：符合肝衰竭标准（INR≥1.5伴TBil≥10倍ULN或肝性脑病），或急性肝衰竭（起病26周内出现肝性脑病）、亚急性肝衰竭（起病426周内出现肝性脑病）；慢性DILI：肝损伤持续＞6个月，或出现肝硬化、门脉高压（如食管静脉曲张）。处理原则为立即停用可疑药物，避免再次使用同类或结构相似药物。轻度患者可门诊观察，每12周复查肝功能（ALT、AST、ALP、TBil、INR），无需常规使用保肝药物；中度患者需密切监测，可选用肝细胞膜保护剂（如多烯磷脂酰胆碱）、抗炎类药物（如异甘草酸镁）或抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽），避免联用多种保肝药（≤2种）；重度患者需立即转诊至上级医院，对乙酰氨基酚过量者尽早使用N乙酰半胱氨酸（24小时内），自身免疫样或严重胆汁淤积型DILI可考虑短期糖皮质激素（如泼尼松0.51mg/kg/d，4周后逐渐减量）。中药相关DILI需特别关注成分明确性，对含已知肝毒性成分（如千里光、土三七）的药物应重点警示。随访需贯穿整个病程。停药后12周复查肝功能，稳定后每4周监测1次，直至指标正常；慢性DILI患者需每36个月评估肝纤维化（FibroScan或血清学标志物如透明质酸），每年筛查肝硬化并发症（胃镜查食管静脉曲张）及肝癌（AFP+肝脏