病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)

病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这种说法错误，复写病历资料应使用蓝或黑色油水的钢笔。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.当日B.次日C.即刻D.患者就诊结束时答案：C。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即刻完成。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。4.首次病程记录的时间应精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录的时间应精确到时、分。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。7.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。9.上级医师查房记录应当在查房后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。上级医师查房记录应当在查房后24小时内完成。10.病程记录的时间要求，一般患者至少（）记录一次病程。A.1天B.2天C.3天D.4天答案：C。病程记录的时间要求，一般患者至少3天记录一次病程。11.下列不属于病历保管期限的是（）A.10年B.30年C.长期D.永久答案：A。病历保管期限分为30年、长期、永久，不包括10年。12.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志B.体温单、医嘱单C.手术同意书、麻醉同意书D.病程记录答案：D。病程记录一般不允许申请人复印或复制，医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书等。13.患者有权复印或者复制其（）等病历资料。A.门诊病历、住院志、体温单、医嘱单B.化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书C.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录D.以上都是答案：D。患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。14.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由（）保管。A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.司法机关答案：B。发生医疗事故争议时，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。15.病历书写中，对药物过敏者，应写明（）A.过敏药物名称B.过敏反应情况C.以上都是D.以上都不是答案：C。病历书写中，对药物过敏者，应写明过敏药物名称和过敏反应情况。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.表述准确，语句通顺答案：ABCD。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，表述准确，语句通顺。2.以下属于病历的有（）A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料答案：ABCD。门诊病历、住院病历、检验报告、医学影像检查资料都属于病历。3.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉、现病史C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查、专科情况答案：ABCD。入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况等。4.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名答案：ABCD。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、医师签名等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD。手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。6.以下哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.诊断不明确或疗效差的病例B.住院期间发生严重并发症的病例C.病情复杂或涉及多学科的病例D.涉及医疗纠纷的病例答案：ABCD。诊断不明确或疗效差的病例、住院期间发生严重并发症的病例、病情复杂或涉及多学科的病例、涉及医疗纠纷的病例等都需要进行疑难病例讨论。7.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.死亡患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间C.入院诊断、死亡诊断D.诊疗经过、死亡原因、死亡诊断的讨论意见答案：ABCD。死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断的讨论意见等。8.病历管理制度中，病历的保管要求包括（）A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.病历应当按照类别和年份顺序存放，不得随意堆放，严防毁损、丢失、涂改、伪造C.患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管D.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCD。医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；病历应当按照类别和年份顺序存放，不得随意堆放，严防毁损、丢失、涂改、伪造；患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管；医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。9.以下关于病历复印的说法正确的是（）A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料C.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料D.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供答案：ABCD。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料；医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。10.病历书写中，关于日期和时间的书写规范正确的有（）A.年、月、日、时、分均用阿拉伯数字书写B.日期和时间的分隔符为“”和“:”C.如2023051014:30D.以上都对答案：ABCD。病历书写中，年、月、日、时、分均用阿拉伯数字书写，日期和时间的分隔符为“”和“:”，如2023051014:30。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：错误。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）答案：正确。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.病历中使用的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。（）答案：正确。病历中使用的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。6.医疗机构可以公开患者的病历资料。（）答案：错误。医疗机构应当对患者的病历资料保密，除法律法规规定的情形外，不得公开患者的病历资料。7.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。（）答案：正确。发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。8.病历可以外借，但需要办理相关手续。（）答案：错误。病历一般不外借，因医疗活动或复印、复制等需要带离医疗机构的，应当由医疗机构指定专门人员负责携带和保管。9.医疗机构应当建立病历查阅、复印或者复制登记制度，登记的内容包括查阅、复印或者复制的日期、查阅人或者复制人的姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位或住址、查阅或复印复制病历的原因、经手人等。（）答案：正确。医疗机构应当建立病历查阅、复印或者复制登记制度，登记的内容包括查阅、复印或者复制的日期、查阅人或者复制人的姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位或住址、查阅或复印复制病历的原因、经手人等。10.病历书写中，药物名称可以使用通用名、商品名和缩写。（）答案：错误。病历书写中，药物名称应当使用通用名，无通用名的可以使用商品名，但不得使用缩写。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本规范。答：病历书写的基本规范如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：如实记录患者的症状、体征、检查结果和诊疗过程，不夸大、不缩小、不隐瞒。书写时间要符合规定，内容完整无遗漏。（2）使用中文和医学术语：病历应使用规范的中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语要准确、规范，避免使用模糊或不确切的词汇。（3）表述准确，语句通顺：文字表达要清晰、易懂，避免出现错别字、语病和歧义。语句应通顺连贯，逻辑合理。（4）书写格式规范：不同类型的病历有相应的格式要求，如入院记录、病程记录、手术记录等，要按照规定的格式书写，项目齐全，层次分明。（5）修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）签名规范：各项记录完成后，书写人员要签署全名，以明确责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述病历保管的主要内容。答：病历保管的主要内容包括：（1）建立管理制度：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（2）存放要求：病历应当按照类别和年份顺序存放，不得随意堆放，严防毁损、丢失、涂改、伪造。患者住院期间，病历由所在病区负责集中、统一保管。（3）保管期限：根据相关规定，病历保管期限分为30年、长期、永久等不同类别。一般门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少