病历规范书写培训考核试题及答案

病历规范书写培训考核试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：D。根据病历书写规范，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院记录要求在患者入院后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.分钟答案：D。首次病程记录的时间要精确到分钟。4.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变答案：C。家族成员的健康状况属于家族史内容，现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。5.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：C。一般患者日常病程记录每周至少3次。8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。9.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等C.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记D.补记抢救记录时应注明补记时间答案：C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，而不是12小时。10.下列哪种情况不需要书写病程记录（）A.病情变化B.新的检查结果C.患者请假外出D.正常查房未发现异常情况答案：D。正常查房未发现异常情况，可按常规进行病程记录的简单描述，但不属于不需要书写病程记录的情况。而病情变化、新的检查结果、患者请假外出等都需要详细记录在病程记录中。11.病历中关于过敏史的记录，正确的写法是（）A.无药物过敏史B.否认药物过敏C.未发现药物过敏D.以上都可以答案：A。病历中过敏史应明确记录“无药物过敏史”，表述更规范。12.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见不需要记录会诊医师的职称D.会诊记录应包括会诊意见、会诊医师签名及会诊日期等答案：C。会诊记录应包括会诊意见、会诊医师签名及会诊日期、会诊医师职称等内容。14.下列不属于病历中辅助检查资料的是（）A.实验室检查报告B.影像学检查报告C.手术同意书D.心电图检查报告答案：C。手术同意书属于医疗文书中的知情同意书，不属于辅助检查资料，辅助检查资料包括实验室检查报告、影像学检查报告、心电图检查报告等。15.下列关于病历保管的描述，错误的是（）A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以根据自身情况决定病历的保管期限D.病历保管应遵循安全、保密的原则答案：C。医疗机构必须按照规定的期限保管病历，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，不能自行决定保管期限。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本规则和要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名答案：ABCD。以上选项均符合病历书写的基本规则和要求。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史答案：ABCD。入院记录内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等。3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，上级医师查房意见不属于首次病程记录内容。4.病程记录的内容包括（）A.病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD。病程记录内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果等。5.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名答案：ABCD。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。6.下列关于病历复印的描述，正确的是（）A.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料B.医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或者复制病历资料时，应当有患者在场D.医疗机构可以按照规定收取复印工本费答案：ABCD。以上选项均符合病历复印的相关规定。7.下列属于病历中知情同意书的有（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书答案：ABCD。手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查、特殊治疗同意书都属于病历中的知情同意书。8.病历书写过程中，下列哪些情况需要上级医师审核签名（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.出院记录答案：ABCD。入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录等都需要上级医师审核签名。9.下列关于死亡记录的描述，正确的是（）A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断等C.死亡原因应详细记录D.死亡记录由经治医师书写，上级医师审核签名答案：ABCD。以上关于死亡记录的描述均正确。10.病历质量控制的重点环节包括（）A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性C.病历书写的规范性D.病历的安全性和保密性答案：ABCD。病历质量控制重点环节包括病历书写的及时性、内容的完整性、书写的规范性以及病历的安全性和保密性等。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不能使用铅笔。2.患者的基本信息可以由实习医生填写，不需要上级医师审核。（）答案：错误。患者基本信息填写后需要上级医师审核，以确保信息准确无误。3.病程记录中可以只记录病情变化，不需要记录诊疗措施。（）答案：错误。病程记录应记录病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术记录可以由第一助手书写，但术者必须审核签名。（）答案：正确。手术记录可以由第一助手书写，但术者必须审核签名。5.会诊记录可以不注明会诊医师的姓名。（）答案：错误。会诊记录应包括会诊意见、会诊医师签名及会诊日期、会诊医师职称等，必须注明会诊医师姓名。6.出院记录应简要总结患者的住院诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。（）答案：正确。出院记录应简要总结患者住院诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。7.病历中所有的检查结果都必须记录在病程记录中。（）答案：错误。病程记录中应记录重要的辅助检查结果及临床意义，并非所有检查结果都要记录。8.死亡病例讨论记录可以由实习医生整理，不需要上级医师审核。（）答案：错误。死亡病例讨论记录整理后需要上级医师审核，以保证记录的准确性和规范性。9.病历书写过程中，如发现错字，可以直接涂改。（）答案：错误。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不能直接涂改。10.医疗机构可以随意销毁超过保存期限的病历。（）答案：错误。医疗机构销毁超过保存期限的病历应按照相关规定进行，不能随意销毁。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，记录时间要及时，内容要完整无遗漏，书写要符合规范要求。（2）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用规范的汉字，避免错别字和语病。（3）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（6）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.简述首次病程记录的内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的