病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案

病历书写基本规范、病案首页填写说明试题及答案一、单选题1.下列关于病历书写基本要求错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写中一律不可以使用简称答案：D。解析：病历书写时，疾病诊断、手术、操作名称应符合《国际疾病分类》（ICD）标准，一般情况下应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，同时在不引起歧义的情况下可以使用简称。A选项，客观、真实、准确、及时、完整、规范是病历书写的基本要求；B选项，病历书写一般用蓝黑墨水、碳素墨水，复写可用蓝或黑色油水圆珠笔；C选项关于中文及外文使用的描述正确。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.48答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确答案：B。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.病案首页中，“入院病情”填写错误的是（）A.1有，入院时已明确诊断B.2临床未确定，入院时临床未确定，出院时仍未确定C.3情况不明，入院时情况不明D.4无，入院时不存在，住院期间发生答案：B。解析：“入院病情”分为4种：1有，入院时已明确诊断；2临床未确定，入院时临床未确定，出院时确定；3情况不明，入院时情况不明；4无，入院时不存在，住院期间发生。5.手术操作编码的依据是（）A.《国际疾病分类（ICD10）》B.《国际疾病分类（ICD9CM3）》C.《手术操作分类编码手册》D.以上都对答案：B。解析：手术操作编码的依据是《国际疾病分类（ICD9CM3）》。《国际疾病分类（ICD10）》是用于疾病诊断的分类编码；《手术操作分类编码手册》也是基于ICD9CM3进行编写的，核心依据是ICD9CM3。二、多选题1.病历书写中，以下哪些人员有权书写病历（）A.经注册的执业医师B.在执业医师指导下进行临床实习的医学生C.在执业医师指导下进行临床实践的试用期医师D.经本医疗机构培训考核合格的护理人员答案：ABC。解析：经注册的执业医师在本医疗机构执业可以独立书写病历；试用期医师和实习医学生可以在执业医师指导下书写病历，但需经执业医师审阅、修改并签名；护理人员书写护理记录等相关护理文书，并非完整意义上的病历书写，所以D选项错误。2.以下属于病历组成部分的有（）A.体温单B.医嘱单C.辅助检查报告单D.手术同意书答案：ABCD。解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历，住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。3.病案首页中，“主要诊断”的选择原则包括（）A.对健康危害最严重B.花费医疗精力最多C.住院时间最长D.并发症优先答案：ABC。解析：主要诊断选择原则为：对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。当存在多个诊断时，并发症一般不作为主要诊断，而是将导致并发症发生的疾病作为主要诊断，所以D选项错误。4.下列关于病历修改的说法正确的有（）A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：ABCD。解析：上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历；病历修改应遵循规范，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名，不能采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹；实习和试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名。5.病案首页中，“出院诊断”包括（）A.主要诊断B.其他诊断C.并发症诊断D.医院感染名称答案：ABCD。解析：出院诊断包括主要诊断、其他诊断，其他诊断中可能包含并发症诊断，同时如果患者在住院期间发生医院感染，也应在出院诊断中列出医院感染名称。三、判断题1.病历可以在患者出院后进行补写和修改。（）答案：错误。解析：病历应当客观、及时书写，严禁在患者出院后进行补写和修改，必须按照规定的时间和要求完成病历书写，以保证病历的真实性和时效性。2.首次病程记录中，诊断依据只需写支持诊断的阳性资料。（）答案：错误。解析：首次病程记录中，诊断依据应包括支持诊断的阳性资料和具有鉴别诊断意义的阴性资料，这样才能更全面准确地做出诊断。3.病案首页中，“出院情况”填写为“治愈、好转、未愈、死亡、其他”。（）答案：正确。解析：病案首页出院情况分为：治愈、好转、未愈、死亡、其他（包括转院、自动出院等情况）。4.手术记录应当由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。（）答案：正确。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但手术医师必须签名。5.入院记录中，个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（）答案：正确。解析：入院记录中个人史内容包括：社会经历（出生地、居住地及居留时间等）、职业及工作条件、习惯与嗜好（吸烟、饮酒等）、冶游史（有无婚外性行为、是否患过性病等）。四、简答题1.简述病历书写的基本规范要点。答：病历书写基本规范要点如下：内容要求：应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如实记录患者的症状、体征、诊断、治疗等医疗活动。格式规范：按照规定的格式和内容书写，如入院记录、病程记录、手术记录等都有相应的格式要求。书写用笔：一般使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。在不引起歧义的情况下可以使用简称。修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。签名要求：各项记录完成后，书写人员应签全名，并注明书写时间，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.简述病案首页中主要诊断的选择方法。答：主要诊断的选择方法如下：对健康危害最严重：选择对患者生命健康威胁最大、病情最严重的疾病作为主要诊断。例如，患者同时患有肺炎和高血压，肺炎导致呼吸衰竭，严重影响患者生命安全，此时肺炎应作为主要诊断。花费医疗精力最多：如果在治疗过程中，针对某一疾病进行了大量的检查、治疗和护理等医疗活动，该疾病应作为主要诊断。比如患者因胆囊炎住院，进行了手术治疗及术后的一系列护理和康复治疗，胆囊炎就是主要诊断。住院时间最长：以患者因某一疾病住院治疗时间最长的疾病作为主要诊断。若患者因急性阑尾炎入院，治疗过程中又发现有轻微的胃炎，但阑尾炎的治疗和恢复时间较长，那么阑尾炎为主要诊断。当存在多个诊断时，一般将导致患者入院就医的疾病或情况作为主要诊断。如果患者因头痛入院，最终诊断为偏头痛和颈椎病，头痛是患者就医的主要原因，偏头痛可作为主要诊断。3.简述手术同意书的内容及签署要求。答：手术同意书的内容及签署要求如下：内容：患者基本信息：包括姓名、性别、年龄等。术前诊断：明确患者手术前的疾病诊断。手术名称：具体说明要进行的手术操作名称。术中或术后可能出现的并发症、手术风险：如出血、感染、损伤周围组织器官、麻醉意外等，应详细告知患者或其家属。患者或其家属的意愿表示：是否同意进行手术。签署要求：经治医师向患者或其近亲属说明病情、手术方式、手术风险等情况后，由患者或其近亲属签署同意手术的意见。患者本人具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。手术同意书签署后，应妥善保存于病历中。五、案例分析题患者张某，男，65岁，因“反复胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前开始出现活动后胸痛，休息后可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，程度加重，持续时间延长。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：V1V4导联ST段压低。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CKMB）轻度升高。初步诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。入院后给予抗血小板、调脂、扩冠等治疗。住院期间患者突发急性心肌梗死，行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），术后恢复良好出院。请根据上述案例，完成以下问题：1.写出该患者入院记录中的现病史。答案：患者于1年前开始出现活动后胸痛，疼痛发作时休息后可缓解，当时未予重视及诊治。1周前，胸痛发作变得频繁，程度较前加重，持续时间也延长。入院查体生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示V1V4导联ST段压低，心肌酶谱显示肌酸激酶同工酶（CKMB）轻度升高。2.该患者的主要诊断应选择什么？为什么？答案：主要诊断应选择“急性心肌梗死”。原因是主要诊断的选择原则是对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。在本案例中，患者虽然入院时初步诊断为“冠