登革热诊疗指南

登革热诊疗指南最新版登革热是由登革病毒（Denguevirus,DENV）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播，广泛流行于全球热带及亚热带地区。近年来，随着全球气候变暖、人口流动增加及城市化进程加速，登革热流行范围不断扩大，发病率呈上升趋势。我国南方及东南沿海地区（如广东、广西、海南、福建等）为主要流行区，夏秋季（6-11月）为高发季节。为规范登革热诊疗行为，提高临床救治水平，结合最新研究进展及临床实践经验，制定本诊疗要点。一、病原学与流行病学特征登革病毒属黄病毒科黄病毒属，分为4个血清型（DENV-1至DENV-4），各型间无交叉免疫保护。病毒颗粒呈球形，直径约50nm，核心为单股正链RNA，外覆包膜糖蛋白（E蛋白）和膜蛋白（M蛋白）。E蛋白是主要的中和抗原，其变异与病毒毒力及免疫逃逸密切相关。病毒对热敏感（56℃30分钟可灭活），不耐酸（pH<3.0），可被75%乙醇、含氯消毒剂（如次氯酸钠）等常规消毒剂灭活。登革热的主要传染源为登革病毒感染者（包括典型患者、隐性感染者及无症状携带者），其中发病前1-2天至病程第5天（退热前）血液中病毒载量最高，传染性最强。传播媒介为埃及伊蚊（主要分布于热带地区）和白纹伊蚊（俗称“花斑蚊”，分布范围更广），雌蚊吸血后病毒在其唾液腺复制，约8-12天（外潜伏期）后可通过叮咬传播给人类。人群普遍易感，感染后对同型病毒可产生终身免疫，但对异型病毒仅产生短暂交叉保护（约2-3个月），二次感染异型病毒时发生重症登革热的风险显著增加。二、临床表现与病程分期登革热的潜伏期为3-14天（通常5-8天），临床表现复杂多样，可分为非重症登革热、重症登革热及无症状感染。根据病程发展，可分为发热期、极期和恢复期三个阶段。（一）发热期（病程第1-5天）以急性发热为首发症状，体温骤升至39-40℃，呈稽留热或弛张热，持续2-7天。部分患者伴畏寒、寒战。发热同时或稍后出现全身症状：1.疼痛症状：剧烈头痛（以眶后痛为主）、肌肉痛（“断骨样痛”）、关节痛（多累及小关节）及腰痛，儿童患者疼痛症状较轻。2.皮疹：病程第3-6天出现，多为充血性皮疹（斑疹、斑丘疹）或出血性皮疹（瘀点、瘀斑），分布于躯干、四肢及头面部，可融合成片，伴瘙痒，消退后无脱屑或色素沉着。3.消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛（右上腹为主，需与肝炎鉴别），部分患者出现腹泻。4.出血倾向：约25%-50%患者出现皮肤黏膜出血（如牙龈出血、鼻出血），重症病例可出现消化道出血（呕血、黑便）、血尿或阴道出血。实验室检查可见白细胞计数减少（多<4×10⁹/L）、血小板轻中度减少（多>50×10⁹/L），部分患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（可达正常值5-10倍）。（二）极期（病程第5-7天）此期为病情进展的关键阶段，仅部分患者（约5%-10%）进入极期，表现为血管通透性增加、血浆渗漏及组织水肿。血浆渗漏可通过以下指标评估：血液浓缩（红细胞比容较基线升高≥10%）、胸腔积液、腹腔积液或心包积液（超声或CT检查可发现）、低白蛋白血症（白蛋白<30g/L）。重症预警指标包括：①退热后仍持续乏力、精神萎靡；②持续呕吐或腹痛加重；③血小板快速下降（<50×10⁹/L）；④束臂试验阳性（压迫上臂后前臂出现≥10个瘀点）；⑤黏膜出血（如鼻出血、牙龈出血）或皮肤瘀斑；⑥少尿（尿量<0.5ml/kg/h）或无尿；⑦呼吸急促（成人>30次/分，儿童>40次/分）；⑧肝大（肋下>2cm）伴触痛；⑨乳酸升高（>2mmol/L）。若未及时干预，血浆渗漏进一步加重可导致休克（登革休克综合征，DSS），表现为皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg）、意识改变（烦躁、嗜睡或昏迷）。此外，重症病例还可出现多器官功能损伤：①中枢神经系统：脑炎（抽搐、意识障碍）、脑病（脑水肿）；②肝脏：重度肝损伤（ALT/AST>1000U/L）、肝衰竭；③肾脏：急性肾损伤（血肌酐>176.8μmol/L）；④心脏：心肌损伤（肌钙蛋白升高）、心律失常。（三）恢复期（病程第7-14天）极期后病情逐渐稳定，血浆渗漏停止，血液浓缩改善，血小板计数开始回升（通常2-3天内恢复至正常范围）。患者体温降至正常，食欲、体力逐渐恢复，皮疹消退。部分患者恢复期可出现短暂乏力、脱发或情绪异常（如焦虑、抑郁），多在1-2周内自行缓解。三、实验室检查与诊断标准（一）实验室检查1.常规检查：-血常规：白细胞计数减少（病程第2-5天最明显），中性粒细胞比例降低，淋巴细胞比例相对升高；血小板减少（多在病程第3天开始下降，第5-7天达最低值）。-尿常规：部分患者出现蛋白尿（+~++）、红细胞或管型。-生化检查：ALT、AST升高（提示肝损伤）；肌酸激酶（CK）升高（提示肌肉损伤）；血钠、血钾降低（与呕吐、摄入不足有关）；血肌酐升高（提示肾损伤）。2.病原学检测：-核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-qPCR）可检测血清中DENVRNA，病程第1-5天阳性率最高（>90%），可用于早期诊断及血清型鉴定。-抗原检测：NS1抗原检测（胶体金法或ELISA）适用于病程第1-7天，敏感性随病程延长下降（第5天后约50%-70%），可作为RT-PCR的补充。-抗体检测：IgM抗体在病程第3-5天开始出现，第2周达高峰，持续2-3个月；IgG抗体在病程第7天开始升高，可持续数年。双份血清（病程早期及恢复期）IgG抗体滴度4倍以上升高可确诊。需注意，登革病毒与其他黄病毒（如乙脑病毒、寨卡病毒）存在交叉反应，抗体检测结果需结合流行病学史综合判断。（二）诊断标准1.疑似病例：符合以下①+②或①+③：①流行病学史：发病前14天内有登革热流行区居住或旅行史，或有伊蚊叮咬史；②临床表现：急性发热（≥38℃），伴头痛、肌肉痛、关节痛、皮疹或出血倾向；③实验室检查：白细胞减少或血小板减少。2.临床诊断病例：疑似病例+以下任意一项：①NS1抗原检测阳性；②IgM抗体检测阳性（需排除近期黄病毒感染史）。3.确诊病例：疑似病例+以下任意一项：①RT-PCR检测DENVRNA阳性；②分离出登革病毒；③恢复期IgG抗体滴度较急性期4倍以上升高。4.重症登革热诊断：符合以下任意一项：①严重出血：消化道、呼吸道、颅内或其他内脏出血；②严重血浆渗漏：休克（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg）、胸腔积液/腹腔积液伴呼吸困难；③严重器官损伤：肝衰竭（PT延长>3秒或INR>1.5，伴肝性脑病）、急性肾损伤（血肌酐>176.8μmol/L）、脑炎/脑病（意识障碍、抽搐）或心肌损伤（肌钙蛋白>0.04ng/ml伴心力衰竭）。四、鉴别诊断登革热需与以下疾病鉴别：1.流感：急性发热伴头痛、肌肉痛，但无皮疹及血小板减少，流感抗原检测阳性。2.疟疾：周期性寒战、高热、大汗，血涂片找到疟原虫可确诊。3.基孔肯雅热：急性发热伴剧烈关节痛（多累及小关节），关节肿胀明显，部分患者出现皮疹，确诊需依赖病毒核酸或抗体检测。4.伤寒：持续发热、相对缓脉、玫瑰疹，血培养或肥达试验阳性。5.败血症：高热伴寒战、皮肤瘀斑，血培养可检出致病菌，白细胞及中性粒细胞升高。6.肾综合征出血热：发热、出血、肾损伤“三主征”，典型“三红”（面、颈、上胸潮红）及“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛），特异性IgM抗体阳性。五、治疗原则与具体措施登革热尚无特效抗病毒药物，治疗以支持治疗和对症治疗为主，重点在于早期识别重症倾向，及时干预以降低病死率。（一）一般治疗1.隔离与防护：患者需安置于防蚊病房（门窗装防蚊网，使用蚊帐），病程第1-5天（病毒血症期）避免被蚊虫叮咬，防止传播。2.休息与营养：发热期需卧床休息，恢复期可逐步增加活动量；给予清淡易消化饮食（如粥、面条），鼓励多饮水（每日1500-2000ml），避免辛辣、油腻食物。（二）对症治疗1.退热与镇痛：体温≥38.5℃或伴明显不适时，可给予对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/kg/次，每4-6小时1次，24小时不超过4g）。避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDs）及激素类药物（如地塞米松），以免加重出血风险或抑制免疫反应。2.补液治疗：-轻度脱水（口渴、尿量减少，无循环衰竭）：口服补液盐（ORS），按50-100ml/kg补充，4-6小时内完成。-中重度脱水或无法口服者：静脉补液，首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或林格液），初始2小时内输注5-10ml/kg，根据血压、尿量、红细胞比容调整速度（目标：尿量≥0.5ml/kg/h，收缩压≥90mmHg，脉压≥20mmHg）。避免过度补液（尤其是含葡萄糖溶液），以防诱发肺水肿或胸腔积液。3.出血处理：-皮肤黏膜出血：局部压迫止血（如鼻出血用棉球填塞）；-消化道出血：禁食，静脉给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg/次，每日1-2次），必要时输注新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板（血小板<20×10⁹/L或伴活动性出血时）；-颅内出血：保持安静，避免搬动，给予甘露醇（0.5-1g/kg）降低颅内压，紧急联系神经外科会诊。（三）重症病例管理1.监测指标：每1-2小时监测生命体征（体温、心率、呼吸、血压）、意识状态、尿量；每6-12小时复查血常规（重点关注血小板、红细胞比容）、生化（电解质、肝肾功能）；必要时行超声检查评估胸腔/腹腔积液。2.液体复苏：休克患者需快速补液（初始30分钟内输注10-20ml/kg晶体液），若血压无改善，可加用胶体液（如羟乙基淀粉）或血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。3.器官支持治疗：-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：给予高流量吸氧或机械通气（小潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O）；-急性肾损伤：限制液体入量（量出为入），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；-肝衰竭：补充凝血因子（如注射用维生素K110mg/日），警惕肝性脑病（限制蛋白质摄入，给予乳果糖灌肠）；-脑炎/脑病：控制抽搐（地西泮0.1-0.3mg/kg静脉注射），甘露醇降颅压（0.5-1g/kg，每6-8小时1次）。（四）特殊人群管理1.儿童患者：儿童登革热症状多不典型（如发热程度较轻，疼痛症状少），但易出现呕吐、脱水及血小板快速下降。补液需按体重计算（婴幼儿60-80ml/kg/日，学龄儿童50-60ml/kg/日），避免过量。2.孕妇：妊娠中晚期感染登革热易发展为重症（可能与妊娠期免疫抑制有关），需密切监测胎儿情况（胎心监护、B超）。避免使用对乙酰氨基酚以外的退热药物，分娩时注意预防产后出血。3.老年人及基础疾病患者：合并糖尿病、高血压、慢性肾病等基础疾病者，需加强血糖、血压监测，调整原有药物（如利尿剂可能加重脱水，需暂停）。六、预防措施登革热的预防关键在于切断传播链，包括灭蚊、防蚊及疫苗接种。1.灭蚊与防蚊：-清除伊蚊孳生地：定期清理室内外积水（如花盆托盘、废旧轮胎、水桶），保持环境干燥；-化学灭蚊：对伊蚊密度高的区域（如社区、医院）喷洒高效低毒杀虫剂（如溴氰菊酯），重点处理阴暗潮湿角落（如地下室、绿化带）；-个人防护：外出时穿长袖衣裤，暴露皮肤涂抹含避蚊胺（DEET，浓度10%-30%）或派卡瑞丁（Picaridin）的驱蚊剂；夜间使用蚊帐或电蚊拍。2.疫苗接种：目前全球已批准使用的登革热疫苗包括CYD-TDV（四价减毒活疫苗）和DENV-529（重组亚单位疫苗）。CYD-TDV推荐用于9-45岁曾感染过登革病毒的人群（未感染者接种后可能增加重症风险），需接种3剂（0、6、12月）。我国尚无本土批准的登革热疫苗，接种需严格遵循疫苗说明书及流行病学评估。