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文档简介

医保卡结算员作为医保服务与医疗费用结算的核心岗位，需严格遵循医保政策规范，统筹医疗费用结算、医保数据管理及服务沟通等工作环节，保障医保基金安全高效使用，维护参保人员合法权益，助力医疗机构医保管理合规化、精细化发展。一、医保政策执行与落地深入学习并掌握国家、地方医保政策及经办规程，确保结算工作全流程与政策要求高度契合。动态更新并应用医保目录（含药品、诊疗项目、耗材），精准执行特殊病种、门诊慢性病等医保待遇规则；向医护人员、参保患者解读医保结算政策，解答报销比例、起付线、报销范围等疑问，协助优化就医结算流程中的政策衔接环节，推动政策红利高效转化为患者就医便利。二、医疗费用结算操作依据医保结算规则，准确录入患者诊疗信息（如诊断、用药、检查项目等），核对参保身份及待遇资格，完成门诊、住院费用的医保实时结算或手工报销审核，确保结算数据真实、完整、合规。针对结算异常情况（如医保系统故障、费用清单不符、待遇享受冲突等），联合信息部门、医保经办机构排查问题根源，推动结算流程闭环处理，保障患者及时完成费用结算，减少因结算延误引发的就医纠纷。三、医保数据管理与分析负责医保结算数据的采集、整理与存档，按要求定期向医保经办机构报送结算报表、费用明细等资料，确保数据报送的及时性与准确性。通过分析医保结算数据趋势（如科室报销占比、高频报销项目、基金使用效率等），为医院医保管理、成本控制及服务优化提供数据支撑；协助医保管理部门制定费用管控策略，平衡医疗服务供给与医保基金可持续性。四、服务沟通与协作对外协作：对接医保经办机构，完成医保协议签订、费用申报、争议申诉等事务性工作，维护良好的医保合作关系；及时响应医保部门的政策调整要求，推动院内结算流程同步优化。对内协调：联动临床、财务、信息等部门，解决结算流程中的跨部门问题（如诊疗项目编码匹配、费用记账规则优化等），提升医保结算服务效率；接待参保患者的结算咨询与投诉，记录并跟踪处理结果，持续优化服务质量。五、合规与风险管控开展医保结算自查，核查诊疗项目与收费的匹配性、医保目录使用的准确性、报销材料的真实性，防范“挂床住院”“分解收费”“超范围报销”等违规行为。配合医保部门的飞行检查、专项稽核工作，整理并提供结算相关凭证、数据；针对检查发现的问题制定整改措施并跟踪落实，降低医保基金使用风险，维护医疗机构医保信用等级。六、档案与资料管理规范管理医保结算相关档案（含参保凭证、费用清单、报销材料、政策文件等），确保档案的完整性、可追溯性；按规定完成档案的归档、查阅及销毁流程，防范档案管理风险。建立医保结算台账，记录特殊结算案例、政策调整要点、系统操作问题等，为后续工作提供参考依据，提升问题解决效率。七、业务提升与优化关注医保政策动态及行业结算规范更新，参与内部培训或对外交流，提升自身业务能力；推动结算流程标准化建设，形成可复制的操作指引。结合工作实践，提出医保结算系统功能优化、流程简化的建议，协助信息部门完善结算模块，提升工作效率与参保人员就医体验。医保卡结算员需以政策为纲、服务为本、合

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