骨科vte防治指南

骨科vte防治指南静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是骨科围手术期严重并发症，包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PE）。骨科患者因手术创伤、制动、血管内皮损伤等因素，VTE发生风险显著高于普通外科人群，其中髋膝关节置换术、髋部骨折手术患者VTE发生率可高达40%-80%，未经预防的髋部骨折患者PE死亡率甚至可达10%-15%。科学规范的VTE防治体系需涵盖风险评估、预防措施实施、动态监测及并发症处理等全流程，通过多学科协作降低VTE发生风险，改善患者预后。一、VTE风险评估体系构建准确的风险评估是制定个体化防治策略的基础。骨科患者VTE风险受患者自身因素、手术相关因素及合并症共同影响，需采用标准化工具结合临床实际综合评估。（一）通用风险评估工具国际广泛采用的Caprini评分系统将风险因素分为1分、2分、3分、5分四个等级，总分≥3分为高风险。该系统涵盖年龄（≥40岁）、BMI≥25、既往VTE史、肿瘤、制动（≥3天）、大手术（≥30分钟）等20余项因素，适用于骨科患者初步筛查。国内《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐，髋膝关节置换术、髋部骨折手术患者均视为VTE极高危人群（Caprini评分≥5分），需启动规范预防措施。（二）骨科特异性风险因素除通用评估外，需重点关注手术相关变量：1.手术类型：髋部骨折手术（尤其是股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折）因创伤大、出血多、患者高龄合并症多，VTE风险最高；人工全髋关节置换术（THA）、人工全膝关节置换术（TKA）因术中长时间肢体固定、骨水泥反应导致血流淤滞，风险次之；脊柱手术（尤其胸腰椎内固定术）因术后卧床时间长、脊髓损伤致下肢肌力下降，亦属高风险。2.手术时长：手术时间＞2小时可使VTE风险增加2-3倍，主要与组织暴露时间延长、血管内皮损伤加重相关。3.术中失血与输血：术中失血量＞500ml或术后24小时引流量＞300ml提示凝血系统激活，需警惕高凝状态。（三）出血风险评估预防VTE的同时需平衡出血风险，推荐采用Padua出血风险评估量表，重点关注：近期消化道/颅内出血史、凝血功能异常（INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L）、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg）、活动性溃疡、使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）或溶栓药物等。出血高风险患者需优先选择机械预防，待出血风险降低后再启动药物预防。二、VTE预防措施实施根据风险-获益评估结果，预防措施分为机械预防与药物预防，极高危患者需联合应用。（一）机械预防通过物理方法促进下肢静脉回流，降低血流淤滞风险，适用于出血高风险或药物预防禁忌患者。1.间歇性充气加压装置（IntermittentPneumaticCompression,IPC）：通过周期性充气（压力35-50mmHg）-放气，模拟肌肉泵作用，增加下肢静脉血流速度300%-400%。推荐术后24小时内开始使用，每日持续≥18小时，直至患者可完全自主活动（术后5-7天，或出院前）。需注意：下肢严重水肿、丹毒、血栓性静脉炎、皮肤破损者禁用；使用时确保袖带大小合适，避免过紧导致皮肤压疮。2.梯度压力弹力袜（GraduatedCompressionStockings,GCS）：踝部压力20-30mmHg，小腿18-24mmHg，大腿14-18mmHg，形成由下至上的压力梯度，促进静脉回流。需在术前穿戴，术后持续使用至患者可自由活动。选择时需测量踝部、小腿最粗处、大腿最粗处周径，避免过松无效或过紧影响血运；皮肤敏感者需观察是否出现接触性皮炎。3.足底静脉泵（VenousFootPump,VFP）：通过充气气囊挤压足底静脉丛，每周期可增加股静脉血流速度约200%。适用于无法耐受下肢加压装置的患者，需保持足部与泵体紧密接触，避免漏气影响效果。（二）药物预防通过抑制凝血因子激活或血小板聚集，降低血栓形成风险，需根据手术类型、出血风险调整药物种类及剂量。1.低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）：为骨科VTE预防一线药物，通过抑制Xa因子发挥抗凝作用，生物利用度高（90%），出血风险低于普通肝素。推荐剂量：依诺肝素40mgqd，达肝素5000IUqd，那屈肝素0.4mlqd（均为皮下注射）。用药时机：THA/TKA患者术前12小时或术后6-8小时（术后6小时内避免使用，以免增加切口渗血）开始使用；髋部骨折手术患者因创伤大、高凝状态显著，建议术后12-24小时（引流量＜100ml/24h）启动。需监测抗Xa因子活性（目标0.2-0.5IU/ml），严重肾功能不全（CrCl＜30ml/min）需减量或换用普通肝素。2.新型口服抗凝药（NewOralAnticoagulants,NOACs）：包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）和直接IIa因子抑制剂（达比加群）。利伐沙班10mgqd（THA/TKA术后6-10小时服用）、阿哌沙班2.5mgbid（术后12-24小时服用）因无需常规监测、口服方便，在无出血高风险患者中可替代LMWH。需注意：严重肾功能不全（CrCl＜30ml/min）禁用，与P-gp抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米）合用时需调整剂量。3.普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）：因需监测APTT（目标1.5-2.5倍正常值）、出血风险高，仅用于LMWH禁忌且需快速抗凝（如急诊手术）患者，推荐剂量5000IUq8h皮下注射。4.维生素K拮抗剂（VitaminKAntagonist,VKA）：如华法林，因治疗窗窄、需频繁监测INR（目标2.0-3.0），仅作为无法使用LMWH或NOACs的备选方案，不推荐作为首选。（三）联合预防策略极高危患者（如髋部骨折合并D-二聚体显著升高、既往VTE史）推荐机械预防联合药物预防。研究显示，IPC联合LMWH可使DVT发生率从25%降至8%，PE发生率从2.5%降至0.5%。联合使用时需注意：药物需在机械装置使用间期注射（如IPC停止充气时），避免影响药物吸收；密切观察穿刺点、切口及黏膜出血情况。三、VTE监测与预警术后早期识别VTE是降低PE死亡率的关键，需建立“症状观察-实验室检测-影像学筛查”三级监测体系。（一）临床症状观察1.DVT典型表现：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（腓肠肌压痛、Homan征阳性）、皮肤温度升高、浅静脉扩张。约50%患者为无症状DVT，需结合其他指标判断。2.PE预警症状：突发呼吸困难（占80%-90%）、胸痛（40%-70%）、咯血（10%-30%）、晕厥（11%-20%），严重者可出现低血压（收缩压＜90mmHg）或心源性休克。（二）实验室检测1.D-二聚体：敏感性高（＞95%），但特异性低（约40%），术后72小时内D-二聚体升高（＞500μg/L）多为手术应激反应，持续升高（术后1周仍＞2000μg/L）需警惕血栓形成。2.凝血功能：监测PT/INR、APTT，指导药物剂量调整；血小板计数＜100×10⁹/L需警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。（三）影像学筛查1.下肢静脉超声（CUS）：为DVT首选筛查方法，可检测股静脉、腘静脉及小腿静脉血栓，敏感性（85%-95%）和特异性（95%-100%）均较高。推荐极高危患者术后72小时内、出院前各筛查1次，症状可疑时随时检查。2.肺CT肺动脉造影（CTPA）：为PE确诊金标准，可显示肺动脉内血栓位置及阻塞程度，适用于PE症状典型或CUS提示近端DVT（股/腘静脉血栓）患者。四、VTE确诊后的处理（一）DVT处理1.抗凝治疗：确诊后立即启动治疗剂量抗凝，LMWH（如依诺肝素1mg/kgbid）或NOACs（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd），疗程至少3个月。2.溶栓治疗：仅用于急性近端DVT（股/腘静脉血栓）合并严重下肢肿胀、皮肤坏死或髂股静脉血栓（可能导致股青肿）患者，需评估出血风险后选择尿激酶（25万-50万IU负荷，后10万-20万IU/h持续静滴）或rt-PA（50mg2小时内静滴）。3.机械取栓：适用于溶栓失败、血栓负荷大（血栓长度＞20cm）或需快速恢复血流的年轻患者，可通过导管接触性溶栓（CDT）或机械血栓清除术（PMT）清除血栓。（二）PE处理1.血流动力学稳定患者：给予治疗剂量抗凝（同DVT），监测生命体征及氧饱和度（维持SpO₂＞95%）。2.血流动力学不稳定患者（低血压、心源性休克）：立即给予溶栓治疗（rt-PA50mg2小时静滴），溶栓禁忌者可考虑肺动脉导管碎栓或外科取栓。3.腔静脉滤器（VCF）：仅用于抗凝禁忌、溶栓后再发PE或近端DVT无法控制患者，需在抗凝恢复后2-4周内取出，避免长期留置导致滤器移位、血栓形成。五、特殊人群管理（一）老年患者（＞75岁）老年患者因肾功能减退（需根据Cockcroft-Gault公式调整LMWH剂量）、血管脆性增加，出血风险高。推荐优先选择IPC联合低剂量LMWH（如依诺肝素30mgqd），或阿哌沙班（2.5mgbid，需评估CrCl＞50ml/min），避免使用华法林。（二）肾功能不全患者CrCl30-50ml/min时，LMWH需减量（如依诺肝素30mgqd），NOACs中仅阿哌沙班（无需调整剂量）和达比加群（减量至110mgbid）可谨慎使用；CrCl＜30ml/min时，禁用NOACs，推荐UFH（监测APTT）或IPC。（三）出血高风险患者包括近期消化道出血（＜3个月）、颅内出血（＜6个月）、血小板＜50×10⁹/L或正在使用抗血小板药物（如阿司匹林）患者。首选IPC联合VFP，待出血风险降低（如血小板＞80×10⁹/L、抗血小板药物停用5天）后，从小剂量LMWH（如依诺肝素20mgqd）开始，逐步增加至预防剂量。（四）围产期患者妊娠期骨科手术罕见，但若需手术，LMWH为首选（避免华法林致胎儿畸形），剂量根据体重调整（1mg/kgbid），分娩前24小时停用；产后12-24小时恢复抗凝，哺乳期可用LMWH（不通过乳汁分泌）。六、多学科协作与质量控制VTE防治需建立“医生-护士-药师-康复师”多学科团队（MDT）：-医生：负责风险评估、预防方案制定及VTE确诊后处理；-护士：落实机械预防装置使用、药物注射及出血观察（记录切口渗血、瘀斑、黑便等）；-药师：审核药物剂量（尤其肾功能不全患者）、监测药物相互作用（如LMWH与非甾体抗炎药合用增加出血风险）；-康复师：指导早期活动（术后6-12小