脑卒中二级预防的指南

脑卒中二级预防的指南脑卒中是我国居民致残、致死的首要病因，其高复发率特点使得二级预防成为降低疾病负担的关键环节。二级预防指对已发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，通过系统性干预措施预防再次发病，核心目标是控制可干预危险因素、规范抗栓治疗、改善生活方式并实施个性化管理。以下从危险因素控制、抗栓治疗策略、生活方式干预、特殊人群管理及随访监测体系五个维度展开具体实践指导。一、危险因素精准控制（一）高血压管理高血压是脑卒中复发的独立危险因素，约70%的复发性卒中患者存在血压控制不佳问题。目标值设定需结合患者年龄、基础疾病及耐受性：一般患者建议收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或年龄＞80岁的高龄患者可放宽至收缩压＜150mmHg（需避免过度降压导致脑灌注不足）；TIA或轻型卒中患者应在发病24小时内启动降压治疗，但需避免血压骤降（24小时内降幅不超过基线的15%）。药物选择优先长效制剂以实现平稳控压，推荐方案包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如依那普利、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦，或钙通道阻滞剂（CCB）如氨氯地平。合并房颤者可联合β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心室率；合并慢性肾病者需关注血肌酐及血钾变化，血肌酐＞265μmol/L时慎用ACEI/ARB。需强调家庭血压监测的重要性，建议每日早晚各测量2-3次，连续7天取后6天平均值作为评估依据，避免白大衣高血压或隐蔽性高血压漏诊。（二）糖尿病与糖代谢异常干预高血糖通过损伤血管内皮、促进动脉粥样硬化及增加血液高凝状态，显著提升卒中复发风险。糖化血红蛋白（HbA1c）目标值应个体化：一般患者建议＜7.0%，预期寿命长、无严重并发症者可严格至＜6.5%；老年、合并严重并发症或有低血糖风险者可放宽至＜8.0%。管理重点包括饮食控制（碳水化合物占总热量50%-60%，低升糖指数食物优先）、规律运动（餐后30分钟进行30分钟中等强度有氧运动）及药物调整。口服药首选二甲双胍（无禁忌证时作为一线用药），合并动脉粥样硬化性心血管疾病者优先选择钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）如达格列净或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如司美格鲁肽；胰岛素治疗需避免空腹血糖过低（≥4.4mmol/L），睡前血糖建议维持在6-8mmol/L以减少夜间低血糖风险。（三）血脂异常调控低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的核心驱动因素，缺血性卒中患者需将LDL-C从基线水平降低50%以上且目标值＜1.8mmol/L（极高危患者可进一步降至＜1.4mmol/L）。他汀类药物为首选，推荐高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日）起始治疗，4-6周后复查血脂及肝酶（ALT/AST＜3倍正常上限可继续用药）。对他汀不耐受或LDL-C未达标者，可联合依折麦布（10mg/日）；极高危患者可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）如阿利西尤单抗（每2周75-150mg皮下注射）。需注意，单纯高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高无明确获益，不建议通过药物刻意提升。（四）心房颤动抗凝管理心源性卒中占缺血性卒中的20%-30%，其中非瓣膜性房颤（NVAF）是主要来源。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性需长期抗凝治疗（评分1分的男性需个体化评估）。新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群（110-150mgbid）、利伐沙班（15-20mgqd）或阿哌沙班（5mgbid）因出血风险低于华法林（尤其是颅内出血），优先作为一线选择。华法林使用时需将国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0，初始治疗每3天监测INR，稳定后每4周监测1次。需关注肾功能影响：达比加群eGFR＜30ml/min时禁用，利伐沙班eGFR＜15ml/min时禁用；严重肝功能不全（Child-PughC级）患者避免使用所有NOACs。二、抗栓治疗策略优化（一）非心源性缺血性卒中/TIA发病24小时内的轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD₂评分≥4分）推荐双抗治疗（阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日），持续21天（最长不超过90天），之后改为单药长期维持。双抗治疗期间需密切监测出血风险（尤其是胃肠道及颅内出血），HAS-BLED评分≥3分者需权衡获益与风险，必要时加用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/日）预防消化道出血。单药抗血小板治疗首选阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日），二者疗效相当但氯吡格雷在亚洲人群中胃肠道耐受性更优。对阿司匹林不耐受者（如过敏或反复消化道溃疡），可换用西洛他唑（100mgbid），但需注意其心悸、头痛等不良反应。（二）心源性卒中除房颤外，其他心源性栓塞病因（如人工心脏瓣膜、扩张型心肌病附壁血栓）需根据具体病因选择抗凝方案：机械瓣置换术后需华法林抗凝（INR目标2.5-3.5）；生物瓣置换术后3个月内联合华法林（INR2.0-3.0）加阿司匹林，之后可改为单药抗凝。急性心肌梗死后合并室壁瘤或左室血栓者，建议华法林联合阿司匹林双抗3个月（INR2.0-3.0），之后根据血栓消退情况调整。三、生活方式综合干预（一）膳食结构调整遵循DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食模式，每日盐摄入＜5g（约1啤酒瓶盖），食用油＜25g（以橄榄油、菜籽油为主），胆固醇摄入＜300mg（避免动物内脏、蛋黄过量）。增加新鲜蔬菜（每日≥500g）、水果（每日200-350g，避免果汁）及全谷物（占主食1/3以上），优质蛋白以鱼类（每周≥2次深海鱼）、豆类及低脂乳制品为主。限制添加糖（每日＜25g）及反式脂肪酸（避免油炸食品、糕点）摄入。（二）运动康复与体重管理建议每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动（如慢跑、登山），可分3-5天完成。合并肢体功能障碍者需在康复治疗师指导下进行针对性训练（如平衡训练、步态训练），每日至少30分钟。体重指数（BMI）目标18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，减重速度以每月1-2kg为宜，避免快速减重导致肌肉流失。（三）戒烟限酒与环境控制吸烟可使卒中复发风险增加2-4倍，需制定个性化戒烟计划（包括尼古丁替代疗法、行为干预及药物辅助如伐尼克兰），家庭成员需共同营造无烟环境。酒精摄入建议男性每日＜25g（约啤酒750ml或葡萄酒250ml）、女性＜15g（约啤酒450ml或葡萄酒150ml），合并高血压或房颤者建议完全戒酒。（四）心理与睡眠管理约30%的卒中患者合并抑郁或焦虑，需通过PHQ-9（患者健康问卷）或GAD-7（广泛性焦虑量表）定期筛查。轻度心理问题可通过认知行为疗法（CBT）干预，中重度患者需在精神科医师指导下使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如舍曲林（50mg/日起始），避免使用三环类抗抑郁药（可能升高血压）。睡眠呼吸暂停（OSA）与卒中复发密切相关，多导睡眠监测（PSG）提示重度OSA（AHI≥30次/小时）者需夜间持续气道正压通气（CPAP）治疗，同时控制体重以改善症状。四、特殊人群个体化管理（一）青年卒中患者（＜50岁）青年卒中病因复杂，需重点排查非传统危险因素：如卵圆孔未闭（PFO）（经食管超声心动图或经颅多普勒右心声学造影筛查）、自身免疫性疾病（抗磷脂抗体、血沉、C反应蛋白检测）、药物滥用（如可卡因、安非他命）及遗传性疾病（如CADASIL、Fabry病基因检测）。PFO合并隐源性卒中者，若存在右向左分流（尤其是大量分流），建议介入封堵治疗（年龄＜60岁、无抗凝禁忌者优先）。（二）合并颈动脉狭窄患者症状性颈动脉狭窄（狭窄率50%-99%）患者，若预期寿命＞5年且手术风险低（围手术期卒中/死亡率＜6%），推荐颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），术后需长期抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷双抗3-6个月后改为单药）。狭窄率＜50%者仅需强化药物治疗（他汀+抗血小板+血压血糖控制）。（三）老年患者（＞80岁）老年患者常合并多系统疾病及器官功能减退，药物选择需遵循“小剂量起始、缓慢滴定”原则。降压目标可放宽至收缩压150-160mmHg（耐受良好者可降至140mmHg以下），避免利尿剂导致电解质紊乱；他汀类药物建议中等强度（如阿托伐他汀10-20mg/日），监测肌酸激酶（CK）变化（＞5倍正常上限时停药）；抗凝治疗需评估肾功能（eGFR＜50ml/min时NOACs需调整剂量）及出血风险（HAS-BLED评分≥3分时可考虑降低抗凝强度）。（四）女性患者妊娠期或哺乳期女性发生卒中时，需避免使用华法林（可致胎儿畸形），改为低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid）皮下注射；产后6周可恢复口服抗凝药。长期服用避孕药（尤其是含雌激素者）的女性卒中患者需停用，改为其他避孕方式；绝经后激素替代治疗（HRT）不推荐用于卒中二级预防。五、随访监测体系构建（一）随访频率与内容急性期（发病后1-3个月）每2-4周随访1次，重点评估神经功能恢复、药物不良反应及危险因素控制情况；稳定期（3个月后）每3-6个月随访1次，每年至少进行1次全面评估。随访内容包括：①临床评估：血压、心率、体重、神经功能缺损评分（mRS）；②实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖（空腹+餐后2小时）、血脂（LDL-C、HDL-C、TG）、凝血功能（使用华法林者查INR）；③影像学检查：颈动脉超声（每年1次）、经颅多普勒（TCD）（必要时）、头颅MRI（每2-3年1次或出现新发症状时）。（二）患者自我管理教育通过医患沟通手册、短视频教具等方式教会患者识别卒中预警症状（如突发面部/肢体无力、言语不清、单眼黑矇），强调“时间就是大脑”，出现症状后需在4.5小时内到达有静脉溶栓能力的医院。建立用药日记，记录每日服药情况及不良反应（如皮肤瘀斑、黑便、头痛），定期与随访医生沟通调整方案。（三）多学科团队协作二级预防需整合神经科、心内科、内分泌科、营养科及康复科资源。社区卫生服务中