深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)下载

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)下载深静脉血栓形成（DVT）是常见的血管血栓性疾病，主要累及下肢深静脉，部分患者可并发肺血栓栓塞症（PTE），严重时危及生命。其诊断需结合临床评估、实验室检测及影像学检查，治疗以抗凝为核心，需根据患者具体情况制定个体化方案。以下从诊断流程、治疗策略及特殊人群管理三方面展开阐述。一、诊断流程（一）临床概率评估临床评估是DVT诊断的第一步，常用Wells评分系统量化血栓风险。评分项目包括：下肢肿胀（1分）、单侧小腿周径差＞3cm（1分）、浅静脉扩张（1分）、既往DVT史（1分）、近期制动或手术（1分）、局部压痛（1分）、PTE临床表现（1分）、其他诊断可能性低于DVT（-2分）。总分≥3分为高概率，1-2分为中概率，≤0分为低概率。临床概率评估可指导后续检查选择，高概率患者需直接行影像学检查，低中概率患者可联合D-二聚体检测。（二）实验室检测：D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其升高提示体内存在纤溶活性增强，但特异性较低，需结合临床概率判断。对于低中概率患者，D-二聚体阴性（采用酶联免疫吸附法，cutoff值＜500μg/LFEU）可基本排除DVT；阳性则需进一步影像学检查。需注意，年龄＞50岁患者建议使用年龄调整cutoff值（年龄×10μg/LFEU），以提高特异性，减少不必要的影像学检查。妊娠、肿瘤、感染等状态可导致D-二聚体生理性升高，需谨慎解读。（三）影像学检查1.下肢静脉超声：压迫超声（CUS）是DVT首选影像学检查，通过探头加压静脉观察管腔是否可闭合。若静脉不可压缩或管腔内见低回声团块、血流信号缺失，可确诊DVT。其对近端（股静脉、腘静脉）DVT敏感性＞90%，对远端（小腿静脉）DVT敏感性约70%。检查时需全面扫查从髂静脉至小腿静脉的全程，避免遗漏。2.CTV（CT静脉造影）：适用于超声检查阴性但临床高度怀疑、或需同时评估盆腔/髂静脉的患者。通过静脉注射造影剂后行CT扫描，可清晰显示静脉管腔充盈缺损。但需注意造影剂肾病风险及辐射暴露。3.MRI（磁共振静脉成像）：对盆腔及髂静脉血栓敏感性高，无需造影剂（可通过黑血序列直接显示血栓），适合肾功能不全或孕妇（避免辐射）。但检查时间长、费用高，临床应用受限。4.静脉造影：曾为诊断金标准，现因有创性（需穿刺静脉、造影剂注射）已被超声取代，仅在其他检查无法明确时使用。二、治疗策略（一）抗凝治疗抗凝是DVT治疗的核心，可防止血栓扩展、降低PTE风险，并促进血栓自溶。治疗分为初始抗凝（急性期）和长期抗凝（预防复发）两个阶段。1.初始抗凝（第1-5天）：-低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（1mg/kg，皮下注射，bid）或达肝素（100U/kg，皮下注射，bid），无需常规监测凝血功能，肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）需调整剂量（如依诺肝素1mg/kgqd）。-普通肝素（UFH）：适用于需快速逆转抗凝（如计划溶栓）或严重肾功能不全患者，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值1.5-2.5倍正常值。-磺达肝癸钠：人工合成戊糖，选择性抑制Xa因子，剂量固定（5mg/7.5mg/10mg，根据体重），无需监测，肾功能不全（肌酐清除率＜20ml/min）禁用。-新型口服抗凝药（NOACs）：部分药物可用于初始抗凝（如利伐沙班15mgbid×21天），无需注射，简化治疗流程，但需评估患者依从性及出血风险。2.长期抗凝（＞5天）：-抗凝时长：需结合血栓诱因、复发风险及出血风险综合判断。-继发于可逆因素（如手术、制动）的DVT：疗程3个月。-特发性DVT（无明确诱因）：疗程至少3个月，若复发风险＞出血风险（如D-二聚体持续升高、残留血栓），建议延长至6-12个月或长期抗凝。-癌症相关DVT：建议低分子肝素（如依诺肝素200U/kgqd）治疗至少6个月，或转换为NOACs（需评估肿瘤类型及出血风险）。-药物选择：-NOACs（如利伐沙班20mgqd、阿哌沙班5mgbid）：无需常规监测，出血风险（尤其是颅内出血）低于华法林，为首选（无禁忌症时）。-华法林：需监测国际标准化比值（INR），目标值2.0-3.0，适用于NOACs禁忌（如终末期肾病、妊娠）或需长期抗凝且经济受限患者。-低分子肝素：长期使用（＞6个月）可能增加骨质疏松风险，主要用于癌症患者或妊娠DVT。（二）溶栓治疗溶栓可快速溶解血栓，减少静脉瓣膜损伤，降低血栓后综合征（PTS）风险，但出血风险较高（尤其是颅内出血），需严格筛选适应症。1.适应症：-急性近端DVT（髂股静脉），症状持续＜14天，且存在严重肢体缺血（如股青肿，表现为下肢剧痛、发绀、肿胀伴皮肤水疱）或预期寿命＞1年。-合并血流动力学不稳定的PTE（需结合系统溶栓）。2.溶栓方式：-系统溶栓：静脉注射尿激酶（4400U/kg负荷量，后2200U/kg/h×12-24h）或rt-PA（0.5-1.0mg/kg，最大50mg，2h输注）。适用于广泛血栓且无导管溶栓条件者，但出血风险较高。-导管溶栓（CDT）：通过导管将溶栓药物直接输注至血栓部位（如rt-PA0.5-2.0mg/h，持续12-48h），可减少药物用量，提高血栓溶解效率，降低全身出血风险。需在介入科完成，适合有条件的医疗中心。3.禁忌症：-绝对禁忌：近期（3个月内）脑出血、消化道出血；颅内肿瘤；2周内大手术或创伤。-相对禁忌：控制不佳的高血压（收缩压＞180mmHg）、血小板＜100×10⁹/L、妊娠、近期（3个月内）缺血性卒中。（三）下腔静脉滤器（IVCF）滤器可预防PTE，但不能治疗DVT，且可能增加滤器相关血栓风险，需严格掌握适应症。1.推荐使用的情况：-抗凝绝对禁忌（如活动性出血）且存在PTE高风险（如近端DVT、大面积血栓）。-规范抗凝治疗中仍发生PTE（抗凝失败）。-需行血栓清除术（如CDT）的近端DVT，预防术中血栓脱落。2.注意事项：-首选可回收滤器，术后需定期评估（通常2-4周），若抗凝已恢复且无PTE风险，应及时取出（避免长期留置导致滤器移位、静脉狭窄）。-滤器置入后仍需尽快启动抗凝治疗（通常24-48小时内），以防止滤器及下肢静脉血栓进展。三、特殊人群管理（一）妊娠DVT妊娠期间DVT风险增加5-10倍，诊断及治疗需兼顾母胎安全。-诊断：超声为首选（避免辐射），必要时行MRI（避免钆对比剂）。D-二聚体在妊娠中晚期生理性升高，不能单独用于排除诊断。-治疗：低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid）为首选，分娩前24小时停用（避免硬膜外麻醉出血）；华法林可通过胎盘，妊娠6-12周禁用（致畸风险），中晚期需使用时需严密监测INR。产后可转换为华法林或NOACs（哺乳期NOACs分泌量少，可谨慎使用）。（二）肾功能不全患者-肌酐清除率（CrCl）30-50ml/min：LMWH需减量（如依诺肝素1mg/kgqd）；NOACs中，利伐沙班需减量（15mgqd），阿哌沙班无需调整。-CrCl＜30ml/min：避免使用LMWH（除达肝素，可100U/kgqd）及NOACs（阿哌沙班除外，CrCl15-29ml/min可2.5mgbid），首选普通肝素或华法林（需监测INR）。（三）出血并发症处理抗凝或溶栓治疗中需密切监测出血症状（如黑便、血尿、头痛），出血风险评估可采用HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR波动、老年、药物/酒精，评分≥3分提示高风险）。-轻度出血（如牙龈出血）：暂停抗凝药物，局部压迫止血，多数可自行缓解。-中度出血（如呕血、血红蛋白下降20g/L）：停用抗凝药物，LMWH/UFH可予鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100UUFH或1mgLMWH）；华法林予维生素K（2-5mg口服或静脉）联合凝血酶原复合物（PCC25-50U/kg）；NOACs中，达比加群可予依达赛珠单抗（5g静脉），Xa因子抑制剂可予Andexanetalfa（800mg负荷量后400mg/h×2h）。-严重出血（如颅内出血）：立即停用所有抗凝药物，多学科协作（血液科、神经外科），紧急输注血制品（红细胞、血小板）及止血药物。四、随访与康复DVT患者需长期随访，重点评估血栓复发、出血及PTS风险。-血栓复发监测：抗凝治疗3个月后复查超声，若仍有残留血栓（尤其近端），需延长抗凝疗程；D-二聚体持续升高（＞6个月）提示复发风险增加。-PTS预防