甲状腺功能减退症基层合理用药指南

甲状腺功能减退症基层合理用药指南甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）是因甲状腺激素合成、分泌减少或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征，在基层医疗机构中较为常见。基层医生需掌握其核心特征、规范用药原则及全程管理要点，以改善患者预后。一、疾病认知与基层诊断要点甲减按病因可分为原发性（甲状腺本身病变）、中枢性（垂体或下丘脑病变）及甲状腺激素抵抗综合征三类，其中原发性占90%以上，常见病因包括自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）、甲状腺手术或放射性碘治疗后、碘缺乏或过量等。中枢性甲减多由垂体瘤、垂体手术或放疗引起，临床相对少见。甲减起病隐匿，症状缺乏特异性，易被漏诊或误诊。典型表现包括乏力、畏寒、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多等。部分患者可出现表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥脱屑、毛发稀疏（尤其是眉毛外1/3）、声音嘶哑、心动过缓等体征。严重者可发展为黏液性水肿昏迷，表现为低体温（＜35℃）、呼吸抑制、心动过缓、血压下降、意识障碍，需紧急救治。基层诊断需结合临床症状、体征及实验室检查。血清促甲状腺激素（TSH）是筛查和诊断原发性甲减的首选指标，原发性甲减患者TSH水平升高，游离甲状腺素（FT4）降低；中枢性甲减患者TSH水平正常或降低，FT4降低。需注意，严重非甲状腺疾病（如心衰、肝衰竭、恶性肿瘤）、药物（如糖皮质激素、多巴胺）可能导致“低T3综合征”（TSH正常、FT4正常或降低、总T3降低），需与中枢性甲减鉴别，避免误治。基层实验室检测需规范操作，避免因标本溶血、储存不当影响结果。对临床症状典型但TSH正常者，需考虑中枢性甲减可能，建议转诊上级医院完善垂体磁共振（MRI）及促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激试验。二、核心治疗药物与用药原则左甲状腺素钠（L-T4）是甲减的首选治疗药物，其分子结构与内源性甲状腺素（T4）一致，生物利用度稳定（约70%），半衰期长（约7天），每日单次给药即可维持稳定血药浓度。其他药物如甲状腺片（含T3和T4）因激素比例不恒定、剂量难以精准调整，已不推荐作为首选；T3制剂（如碘塞罗宁）因半衰期短、血药浓度波动大，仅用于黏液性水肿昏迷等紧急情况。初始剂量选择需个体化：-年轻、无基础疾病的患者，起始剂量通常为50-100μg/天（约1.6-1.8μg/kg/天）；-60岁以上老年人、合并冠心病或心功能不全者，起始剂量宜小（25-50μg/天），避免因代谢率突然增加加重心脏负担；-儿童患者需按体重计算剂量（婴儿10-15μg/kg/天，1-5岁8-10μg/kg/天，6-12岁6-8μg/kg/天），以满足生长发育需求；-妊娠期甲减患者需在确诊后立即调整剂量，通常较非妊娠状态增加30%-50%（如原剂量50μg/天者增至75-100μg/天），具体需结合TSH水平动态调整。剂量调整与达标标准：L-T4需空腹服用（早餐前30-60分钟），避免与铁剂、钙剂、铝剂（如氢氧化铝）、考来烯胺、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）等药物同服（间隔至少4小时），以免影响吸收。治疗初期（调整剂量阶段）每4-6周检测TSH、FT4，根据结果调整剂量（每次增加12.5-25μg/天）；达标后（TSH维持在正常参考范围）每6-12个月复查一次。原发性甲减的TSH目标值：一般成人0.5-4.0mIU/L；妊娠早期（1-12周）0.1-2.5mIU/L，中期（13-27周）0.2-3.0mIU/L，晚期（28-40周）0.3-3.0mIU/L；儿童需根据年龄调整（如1-3岁0.5-6.0mIU/L，4-10岁0.4-5.5mIU/L）；老年患者可适当放宽（如70岁以上维持在4.0-6.0mIU/L），但需结合临床症状综合判断。三、特殊人群的精细化管理1.妊娠期及哺乳期甲减妊娠前已确诊甲减的女性，需在计划妊娠前调整L-T4剂量，使TSH＜2.5mIU/L再怀孕。妊娠后，由于胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）具有类似TSH作用，孕8-12周TSH可能较非妊娠状态降低0.5-1.0mIU/L，需动态监测。妊娠期间L-T4需求逐渐增加（孕4-6周开始，孕20周达峰值），约30%-50%的患者需增加剂量。哺乳期女性服用L-T4对婴儿安全，无需调整剂量，但需在哺乳后立即服药，或间隔4小时再哺乳，以减少乳汁中药物含量。2.儿童甲减儿童甲减（尤其是先天性甲减）需早期诊断、早期治疗，避免智力和生长发育障碍。先天性甲减患儿需在出生后2周内开始治疗，初始剂量10-15μg/kg/天，目标是2周内使FT4达正常上限，4周内TSH＜5mIU/L。治疗过程中需每1-2个月检测甲状腺功能，每3-6个月评估身高、体重及骨龄（骨龄延迟提示剂量不足）。青春期患者因生长加速，L-T4需求增加（约2.0-2.5μg/kg/天），需密切监测。3.老年甲减老年患者甲减症状常不典型（如仅表现为乏力、纳差、抑郁），且多合并冠心病、高血压等基础疾病，治疗需更谨慎。起始剂量25μg/天，每6-8周增加12.5-25μg/天，避免因甲状腺激素水平快速升高诱发心绞痛、房颤或心力衰竭。对无明显症状、TSH＜10mIU/L的老年患者（尤其80岁以上），可暂不治疗，定期观察；若TSH≥10mIU/L或伴有高胆固醇血症、动脉粥样硬化，需启动治疗。4.合并心血管疾病的甲减合并冠心病的甲减患者，甲状腺激素替代需更缓慢。起始剂量12.5-25μg/天，每8-12周增加12.5μg/天，目标TSH维持在正常上限（4.0-6.0mIU/L），避免心肌耗氧量增加诱发心肌缺血。治疗期间需密切观察心悸、胸痛等症状，若出现需暂停调整剂量并评估心脏情况。四、治疗监测与不良反应处理1.疗效评估治疗有效指标包括临床症状改善（如乏力、畏寒缓解，体重稳定）、TSH和FT4恢复至目标范围。需注意，部分患者（尤其是长期严重甲减者）即使TSH达标，仍可能存在乏力、疲劳等症状，可能与组织对甲状腺激素敏感性降低有关，需结合临床综合判断，避免盲目增加剂量。2.不良反应识别L-T4过量可导致甲状腺功能亢进表现，如心悸、手抖、怕热、多汗、失眠、体重下降、腹泻等，严重者可诱发心律失常（如房颤）、骨量丢失（尤其绝经后女性）。长期过量还可能增加骨质疏松风险。基层医生需警惕这些症状，及时检测甲状腺功能（TSH降低、FT4升高提示过量），调整剂量至TSH达标。3.药物相互作用管理多种药物可影响L-T4的吸收或代谢：-减少吸收的药物：铁剂（如硫酸亚铁）、钙剂（如碳酸钙）、铝剂（如氢氧化铝）、考来烯胺、硫糖铝等，需与L-T4间隔4小时以上服用；-增加代谢的药物：苯妥英钠、卡马西平、利福平、圣约翰草等肝酶诱导剂，可加速L-T4代谢，需增加L-T4剂量；-其他：雌激素可增加甲状腺结合球蛋白（TBG）水平，导致游离T4减少，需调整L-T4剂量。五、患者教育与长期管理基层医生需通过健康教育提高患者用药依从性：-强调甲减多需终身治疗（除亚急性甲状腺炎、药物性甲减等暂时性病例），不可自行停药或随意调整剂量；-指导正确服药方法：空腹服用，用清水送服，避免与食物（如大豆、咖啡）同服；-告知常见不良反应及应对措施（如出现心悸、手抖需及时就诊）；-解释定期复查的重要性（治疗初期每月一次，达标后每半年至一年一次），