消化内科诊疗指南技术操作规范

消化内科诊疗指南技术操作规范消化内科诊疗技术操作需遵循循证医学原则，结合患者个体情况制定方案，严格执行无菌操作规范，注重并发症预防与处理。以下从内镜诊疗技术、穿刺活检技术、置管引流技术及其他特殊操作四方面进行规范阐述。一、内镜诊疗技术（一）胃镜检查适应症：上消化道症状（如腹痛、反酸、吞咽困难）、上消化道出血病因诊断、胃/食管术后随访、上消化道异物取出、癌前病变或早期癌筛查等。禁忌症：绝对禁忌症包括严重心肺功能障碍（如急性心肌梗死、呼吸衰竭）、休克、消化道穿孔急性期、精神疾病无法配合者；相对禁忌症为主动脉瘤、食管重度狭窄、凝血功能障碍未纠正者。操作前准备：患者需禁食6-8小时（胃潴留者延长至12小时），禁水2小时；签署知情同意书；评估生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；咽部麻醉（1%丁卡因喷雾或含服利多卡因胶浆）；检查内镜设备（光源、图像系统、活检通道通畅性）及急救药品（肾上腺素、止血夹、吸引器）。操作步骤：患者取左侧卧位，头稍后仰，咬口垫固定；术者持镜经口腔缓慢插入，通过咽喉部时嘱患者做吞咽动作，避免暴力推进；依次观察食管（距门齿15cm至贲门）、胃（贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦）、十二指肠（球部、降部）；发现黏膜病变（如溃疡、隆起、色泽改变）时，调整内镜角度至最佳观察位，经活检孔道插入活检钳，选取病变边缘与正常组织交界处取材（2-4块，每块约2mm×2mm），标本放入10%福尔马林固定液；若为出血病灶，需记录出血部位、活动度（喷射性出血、渗血），必要时行内镜下止血（注射肾上腺素盐水、热凝止血或金属夹夹闭）。术后处理：麻醉未完全消退前禁食水2小时，避免误吸；告知患者可能出现咽喉部不适（1-2天自行缓解）；活检或止血术后24小时内进温凉流质饮食；监测生命体征，呕血、黑便或剧烈腹痛者立即复诊。并发症及处理：-出血：活检后少量渗血多可自行停止，活动性出血需内镜下止血（如电凝、钛夹），严重者需外科干预。-穿孔：表现为剧烈腹痛、皮下气肿，立位腹平片见膈下游离气体，需禁食、胃肠减压，必要时手术修补。-心血管意外：操作中密切监测心率、血压，出现心律失常或心肌缺血时立即终止操作，给予相应抢救。（二）结肠镜检查适应症：下消化道症状（如腹泻、便血、便秘）、结直肠癌筛查、炎症性肠病评估、息肉切除等。禁忌症：绝对禁忌症包括严重心肺功能不全、急性腹膜炎、急性缺血性肠病、暴发性结肠炎；相对禁忌症为腹腔广泛粘连、妊娠、凝血功能障碍未纠正者。操作前准备：肠道准备需充分，常用聚乙二醇电解质散（2-4L，检查前4-6小时口服）或磷酸钠盐（需评估肾功能），直至排出无色或淡黄色清亮液体；签署知情同意书；评估生命体征；检查内镜及配件（如圈套器、止血夹）。操作步骤：患者取左侧卧位，逐步转为仰卧位；内镜经肛门插入，遵循“循腔进镜”原则，遇肠腔迂曲时可辅以腹部按压（如乙状结肠段按压左下腹）；依次观察直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠、回盲部，必要时进镜至末端回肠；发现息肉时，根据大小、形态选择切除方式（≤2cm息肉可行EMR，≥2cm或侧向发育型肿瘤需ESD）；切除后创面需电凝止血或钛夹封闭，标本标记部位后送病理。术后处理：普通检查后可正常饮食；息肉切除术后24小时内流质饮食，避免剧烈活动；监测腹痛、腹胀及排便情况（血便、黑便提示出血）；迟发性出血多发生于术后3-7天，需及时内镜或介入治疗。并发症及处理：-肠穿孔：表现为剧烈腹痛、肌紧张，腹平片见膈下游离气体，小穿孔可保守治疗（禁食、抗生素），大穿孔需手术。-出血：术中出血可电凝或钛夹止血，术后出血需内镜下处理或输血。-肠道准备相关并发症：大量饮水可能诱发水中毒（尤其心肾功能不全者），需监测血钠水平，必要时补充高渗盐水。二、穿刺活检技术（一）超声引导下肝穿刺活检适应症：不明原因肝损伤（如肝功能异常、肝占位）、慢性肝病分级分期（如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎）、肝移植术后排斥反应评估。禁忌症：绝对禁忌症为出血倾向（PLT＜50×10⁹/L，INR＞1.5）、肝包虫病、肝血管瘤、大量腹水（＞500ml）；相对禁忌症为严重贫血、右侧胸腔感染未控制者。操作前准备：完善血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血型、感染筛查（乙肝、丙肝、HIV）；超声定位穿刺点（选择肝实质较厚、避开大血管及胆管的位置，通常为右腋中线第8-9肋间）；患者训练屏气（深吸气后呼气末屏气10秒）；备止血药物（维生素K1、凝血酶原复合物）及急救设备（心电监护仪、除颤仪）。操作步骤：患者取仰卧位，右上肢上举；常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉至肝包膜；超声引导下标记穿刺点，穿刺针（16-18G）沿标记方向快速刺入（深度≤6cm），嘱患者屏气时取材（1-2针）；标本放入固定液，压迫穿刺点5分钟，腹带加压包扎。术后处理：绝对卧床24小时，监测血压、心率每小时1次至6小时；观察腹痛、腹胀（警惕肝被膜下出血）；术后3天内避免剧烈活动；若出现头晕、心悸、血压下降，立即查血常规及超声，必要时输血或介入栓塞。并发症及处理：-出血：轻微出血（肝被膜下血肿）可保守治疗（卧床、止血药），活动性出血需介入栓塞或手术。-胆漏：表现为右上腹疼痛、发热，腹腔穿刺见胆汁样液体，需置管引流，严重者手术。-感染：严格无菌操作可预防，发生后予广谱抗生素治疗。（二）超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）适应症：胰腺实性/囊性占位定性诊断、纵隔/腹腔淋巴结肿大鉴别、胃壁外压性病变来源判断。禁忌症：严重心肺疾病、上消化道梗阻无法进镜、凝血功能障碍未纠正者。操作前准备：同胃镜检查，需额外准备穿刺针（22G或25G）、细胞病理学固定液（如乙醇、福尔马林）；超声内镜确认病灶位置（如胰腺头部需观察胰管、胆管关系）；评估穿刺路径（避开血管、肠管）。操作步骤：内镜到达病灶附近，超声显示病灶血流信号（避免穿刺血管）；穿刺针经活检孔道插入，穿透消化道壁至病灶内（深度≥5mm），负压吸引（10-20ml注射器）并提插3-5次；退针后涂片2-3张（送细胞学），剩余组织送组织学；针道喷洒止血夹或电凝预防出血。术后处理：禁食水2小时，监测生命体征4小时；胰腺穿刺后需查血尿淀粉酶（警惕胰腺炎）；腹痛、发热者及时处理。并发症及处理：-胰腺炎：EUS-FNA后淀粉酶升高常见，若伴腹痛、淀粉酶＞3倍正常值，予禁食、生长抑素治疗。-出血：消化道出血可内镜下止血，腹腔出血需介入或手术。-种植转移：概率极低（＜0.1%），选择细针（25G）可降低风险。三、置管引流技术（一）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关引流适应症：胆总管结石（无法外科手术者）、梗阻性黄疸（如胰头癌、胆管癌）、急性胆管炎（减压引流）、胰瘘（胰管支架引流）。禁忌症：严重心肺功能不全、急性胰腺炎（胆源性除外）、上消化道梗阻无法进镜者。操作前准备：禁食6-8小时，完善肝肾功能、凝血功能、MRCP（评估胆管解剖）；签署高风险操作同意书；备造影剂（碘海醇，需碘过敏试验阴性）、引流管（ENBD鼻胆管、ERBD塑料/金属支架）、取石网篮/球囊。操作步骤：患者取俯卧位，内镜插至十二指肠降部，找到乳头（观察开口形态、有无隆起）；经乳头插入导管，注射造影剂（5-10ml）显示胆管/胰管；胆总管结石者用网篮/球囊取石（结石＞1.5cm需EST切开乳头）；梗阻性黄疸者置入支架（塑料支架内径7-10Fr，金属支架用于恶性梗阻）；急性胆管炎者先置ENBD（鼻胆管外径4-5Fr，末端置于胆管内）。术后处理：禁食水至淀粉酶正常（通常24小时）；监测血尿淀粉酶（警惕胰腺炎）；ENBD需固定鼻胆管（避免脱落），记录每日引流量（正常200-500ml，减少提示堵塞或支架移位）；ERBD术后1-3个月复查（塑料支架需更换，金属支架长期留置）。并发症及处理：-术后胰腺炎：发生率5-10%，予禁食、生长抑素、补液治疗，重症需ICU监护。-出血：EST后出血可电凝或钛夹止血，动脉性出血需介入栓塞。-穿孔：乳头旁穿孔可保守治疗（禁食、抗生素），大穿孔需手术。（二）经皮胃造瘘术（PEG）适应症：长期吞咽困难（如脑卒中、头颈部肿瘤）、胃排空障碍需胃肠减压、无法经口进食需营养支持（预计＞4周）。禁忌症：胃前壁与腹壁无粘连（超声或X线确认）、大量腹水、凝血功能障碍、胃部肿瘤侵犯前壁。操作前准备：胃镜确认胃腔无肿瘤、溃疡；超声定位胃前壁穿刺点（剑突与脐连线中点左侧）；患者空腹6小时，备造瘘管（18-24Fr）、导丝、扩张器。操作步骤：胃镜下向胃内充气（200-300ml），经腹壁透光定位胃前壁；局部麻醉后切开皮肤（1cm），穿刺针穿透胃壁，导丝经针道进入胃腔，胃镜钳夹导丝拉出至口腔；将造瘘管沿导丝拖出腹壁，固定底盘（距皮肤1-2cm），注入空气确认位置（胃镜下可见造瘘管头端）。术后处理：术后24小时内禁食，观察造瘘口周围渗液（少量血性渗液正常）；24小时后经造瘘管注入流质饮食（50-100ml/次，逐步增加）；每日清洁造瘘口（碘伏消毒），避免感染；更换造瘘管需在术后4-6周（窦道形成后）。并发症及处理：-造瘘口感染：表现为红肿、渗脓，予局部换药、口服抗生素。-胃结肠瘘：罕见（＜1%），因穿刺过深损伤结肠，需手术修补。-造瘘管堵塞：用温盐水冲洗（10-20ml），避免注入颗粒状食物。四、其他特殊操作（一）食管静脉曲张套扎术（EVL）适应症：食管静脉曲张破裂出血（急性出血期或预防再出血）、Child-PughA/B级肝硬化患者。禁忌症：急性上消化道大出血（休克未纠正）、食管狭窄无法进镜、严重凝血功能障碍。操作前准备：同胃镜检查，备套扎器（6环或10环）、组织黏合剂（用于胃底静脉曲张）；纠正休克（输血、补液至收缩压＞90mmHg）。操作步骤：胃镜观察曲张静脉（记录位置、直径、红色征）；套扎器安装于镜端，负压吸引曲张静脉入套扎帽，释放橡皮圈（距贲门2-3cm开始，向上间隔2-3cm）；急性出血时优先套扎活动性出血点。术后处理：禁食24小时，逐步过渡至流质饮食；使用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸；监测再出血（呕血、黑便），1-2周后复查胃镜（评估套扎环脱落情况）。并发症及处理：-食管溃疡：套扎后7-10天出现，予PPI治疗（疗程4-6周）。-再出血：多因套扎环脱落或新曲张静脉形成，需重复套扎或联合TIPS。（二）24小时食管pH-阻抗监测适应症：胃食管反流病（GERD）不典型症状（如胸痛、咳嗽）、抗反流手术前评估、PPI治疗无效患者。操作前准备：停用PPI7天、H2受体拮抗剂3天、促动力药2天；患者记录24小时饮食、症状（时间、性质）；传感器定位（食管下括约肌上5cm，经鼻插入）。操