新版乳腺BI-RADS分类指南

新版乳腺BI-RADS分类指南乳腺影像报告和数据系统（BreastImaging-ReportingandDataSystem，BI-RADS）是由美国放射学会（ACR）制定的标准化乳腺影像评估体系，旨在通过统一术语、评估标准及管理建议，提升乳腺疾病诊断的一致性和临床决策的规范性。随着影像学技术的进步、循证医学证据的积累及临床需求的变化，BI-RADS指南历经多次修订。最新版指南在延续核心框架的基础上，进一步优化了分类标准、细化了恶性风险分层，并强化了多模态影像的协同应用，为临床提供了更精准的指导。一、BI-RADS分类的核心目标与适用范围BI-RADS的核心目标是通过规范影像报告术语、明确病变特征描述、量化恶性风险概率，实现以下目的：其一，提高不同检查设备、不同操作者之间的评估一致性；其二，为临床提供明确的后续处理建议（如随访、活检或手术）；其三，通过数据积累优化乳腺癌筛查与诊断流程，改善患者预后。该体系适用于乳腺X线摄影（钼靶）、超声（US）及磁共振成像（MRI）三种主要影像学检查。不同模态的BI-RADS分类虽遵循统一的风险分层逻辑，但具体描述术语和评估重点因技术特性而异。例如，钼靶更关注钙化形态与分布，超声侧重肿块的边界、内部回声及血流信号，MRI则强调动态增强特征与病变强化模式。二、BI-RADS分类标准与临床管理建议BI-RADS分类共分为0至6类，其中0类为评估不完全，需补充检查；1至3类为良性或可能良性病变；4至5类为可疑或高度可疑恶性病变；6类为已病理证实恶性。以下按分类层级详细阐述：（一）BI-RADS0类：评估不完全，需补充检查BI-RADS0类并非最终评估结果，而是提示现有影像信息不足以完成风险分层，需结合其他检查或临床信息进一步评估。常见场景包括：-单模态检查信息不足：如钼靶发现致密腺体遮挡区域，需补充超声或MRI；超声发现可疑病变但钼靶未明确显示，需加做钼靶定位。-病变特征不典型：如钼靶显示局限性不对称密度，但无法确定是腺体重叠还是占位性病变；超声发现边界欠清的低回声区，但缺乏恶性钙化或血流信号。-随访对比需求：首次筛查发现病变，需与既往影像（如1年前钼靶）对比以判断变化趋势；或外院检查无对比资料，需本院重新检查。对于0类病变，需根据具体情况选择补充检查方式：致密型乳腺优先超声或MRI；钙化灶优先钼靶放大摄影；评估病变血供或范围优先增强MRI。补充检查完成后，需重新评估并归类为1-6类。（二）BI-RADS1类：阴性BI-RADS1类指影像检查未发现任何异常，恶性风险为0%。评估标准需满足：-钼靶：双乳对称，无肿块、钙化、结构扭曲或不对称密度；皮肤、乳头及皮下脂肪层未见异常。-超声：双乳腺体层回声均匀，无肿块、导管扩张或异常血流信号；腋窝未见肿大淋巴结。-MRI：平扫及增强序列均未显示异常强化灶，动态增强曲线呈Ⅰ型（缓慢上升）。对于1类结果，建议常规筛查（非高危人群每年1次钼靶或超声；高危人群每6-12个月1次钼靶+超声，或每年1次MRI）。需注意，1类仅代表当前检查未发现异常，不排除微小病变（如<3mm的早期癌）因技术限制未被检出，需结合临床触诊及患者主诉综合判断。（三）BI-RADS2类：良性病变BI-RADS2类指明确的良性病变，恶性风险为0%。常见病变包括：-钼靶：典型良性钙化（如粗大钙化、环状钙化、爆米花样钙化）；脂肪坏死；乳腺内淋巴结；术后改变（无复发征象）。-超声：单纯囊肿（无分隔、无实性成分、后方回声增强）；乳腺导管扩张（无占位性病变）；脂肪瘤（高回声、边界清、有包膜）。-MRI：单纯囊肿（T1低信号、T2高信号、无强化）；纤维腺瘤（形态规则、边界清、强化均匀、动态曲线Ⅰ-Ⅱ型）。2类病变需在报告中明确描述具体良性特征（如“双乳多发单纯囊肿，大者约0.8cm×0.6cm，边界清，无实性成分”），并建议常规随访（与1类相同）。若病变为术后改变或既往已活检证实良性（如纤维腺瘤），需注明“与前片对比无变化”以强化诊断信心。（四）BI-RADS3类：可能良性病变（恶性风险<2%）BI-RADS3类适用于经评估恶性风险极低（<2%）、但需短期随访以确认稳定性的病变。其核心特征是“无恶性征象，但不完全符合良性特征”。常见场景包括：-钼靶：局限性不对称密度（与前片对比无进展）；圆形/卵圆形肿块（边界清、密度均匀）；簇状分布的不定型钙化（但数量<5枚/mm²）。-超声：椭圆形肿块（纵横比<1）、边界欠清但无毛刺或蟹足征、内部回声均匀、血流信号1级（少量血流）；复杂囊肿（有分隔但无实性成分）。-MRI：形态规则的肿块（分叶<3个）、边界清、强化均匀、动态曲线Ⅱ型（平台型）；非肿块样强化（局灶性、均匀强化）。3类病变的管理核心是短期随访（通常6个月），通过对比影像变化确认稳定性。若随访2年无变化（钼靶/超声）或1年无变化（MRI），可降级为2类；若出现体积增大（>20%）、形态改变（如边界变模糊）或新发病变，需升级为4类并考虑活检。需强调，3类不适用于以下情况：有乳腺癌家族史的高危患者、病变位于致密腺体深部（难以准确评估）、或临床触诊阳性而影像未明确对应病灶。（五）BI-RADS4类：可疑恶性（恶性风险2%-95%）4类是BI-RADS分类中最复杂的层级，需进一步细分为4A（低可疑，2%-10%）、4B（中等可疑，10%-50%）、4C（高可疑，50%-95%），以指导活检策略。4A类：恶性风险较低，但需活检以排除恶性。典型特征包括：-钼靶：簇状分布的细点状钙化（数量5-10枚/mm²）；边界部分清晰、部分模糊的肿块（如部分边缘有小分叶）。-超声：椭圆形肿块（纵横比接近1）、边界欠清（有微小分叶但无毛刺）、内部回声不均（有散在强回声点）、血流信号2级（中等血流）。-MRI：形态规则的肿块（分叶3-4个）、边界欠清、早期快速强化（峰值时间<2分钟）、延迟期轻度廓清（廓清率<30%）。4B类：恶性风险中等，需积极活检（推荐空芯针活检或手术切除）。典型特征包括：-钼靶：段样分布的线样/分支状钙化（提示导管内癌）；不规则肿块（边界模糊，有毛刺）。-超声：不规则肿块（纵横比>1）、边界毛刺征（长度>2mm）、内部微钙化（后方无声影）、血流信号3级（丰富血流）。-MRI：不规则肿块（分叶>4个）、边界毛刺征、早期显著强化（峰值时间<1分钟）、延迟期中度廓清（廓清率30%-50%）。4C类：恶性风险高，高度提示恶性，需尽快活检（优先空芯针活检明确病理）。典型特征包括：-钼靶：铸型钙化（沿导管走行的线样/分支状钙化，直径<0.5mm）；弥漫性结构扭曲（涉及范围>5cm）。-超声：实性肿块（无囊性成分）、边界蟹足样浸润（多个方向延伸的毛刺）、内部坏死（无回声区）、腋窝肿大淋巴结（皮质增厚>3mm，门结构消失）。-MRI：非肿块样强化（段样或区域分布）、动态曲线Ⅲ型（快速廓清，廓清率>50%）；病变范围超过钼靶/超声显示的大小（提示浸润性生长）。4类病变的活检方式需结合病变特征：钙化灶优先钼靶引导下导丝定位活检；肿块优先超声或MRI引导下空芯针活检（14G或更细针）；多发或微小病变可考虑立体定位活检。活检后需将病理结果与影像对照，若病理为良性但与影像高度不符（如影像提示4C类而病理为纤维腺瘤），需重新评估或再次活检。（六）BI-RADS5类：高度可疑恶性（恶性风险≥95%）5类指影像表现符合典型恶性特征，临床应采取积极治疗（如手术切除）。其诊断需满足至少1项特异性恶性征象，且无良性特征矛盾。典型征象包括：-钼靶：铸型钙化（线样/分支状，沿导管分布）；不规则肿块（边界毛刺，周围可见水肿带）；弥漫性结构扭曲伴皮肤增厚。-超声：不规则肿块（纵横比>1.5）、边界蟹足样浸润（毛刺长度>5mm）、内部微钙化（密集分布，>5枚/mm²）、血流信号4级（穿支血流，动脉阻力指数>0.7）。-MRI：不规则肿块（分叶>5个）、边界浸润性生长（与周围组织分界不清）、动态曲线Ⅲ型（廓清率>50%）；病变周围可见“卫星灶”（小片状强化）。5类病变的管理原则是：临床触诊阳性者直接手术切除；触诊阴性者需先活检（空芯针或细针穿刺）以明确病理类型（如浸润性癌或导管原位癌），但需向患者及临床医生说明“影像高度提示恶性，活检主要为明确病理而非排除恶性”。（七）BI-RADS6类：已病理证实恶性6类用于已通过活检（空芯针、手术切除或细针穿刺）证实为恶性的病变，主要用于治疗前评估（如新辅助化疗前明确范围）或治疗后随访（如评估复发）。影像报告需描述病变大小、范围及与周围组织的关系（如是否侵犯皮肤、胸壁），并与病理结果对照（如病理提示浸润性导管癌，影像需评估有无淋巴结转移）。6类病变的管理需结合临床治疗方案：新辅助化疗前需通过MRI明确肿瘤最大径及多灶性；术后随访需对比术前影像，评估残余病灶或复发（如局部异常强化、腋窝淋巴结肿大）。三、新版指南的主要更新与临床意义与旧版相比，新版BI-RADS指南的更新重点体现在以下方面：1.细化4类亚分类标准：通过增加各亚类的典型影像特征描述（如4A类的“部分边界清晰”、4C类的“弥漫性结构扭曲”），提高了分类的可操作性，减少了不同阅片者的评估差异。2.强化多模态影像整合：强调单一模态评估为0类时，需结合其他模态（如钼靶+超声或MRI）以提高检出率；对于致密型乳腺（ACRD类），推荐超声或MRI作为钼靶的补充筛查手段。3.优化随访策略：3类病变的随访周期从“6个月、12个月、24个月”调整为“6个月、12个月”，若2次随访无变化即可降级，缩短了患者的焦虑期；同时明确MRI评估的3类病变随访周期为6个月（而非12个月），因MRI对病变变化更敏感。4.规范术语使用：统一了“肿块”“钙化”“结构扭曲”等核心术语的定义（如“肿块”需在两个正交平面显示，大小≥5mm），避免因术语歧义导致的分类错误。四、临床应用中的注意事项BI-RADS分类是影像评估的工具，而非临床决策的唯一依据。实际应用中需注意以下几点：-结合临床信息：患者年龄（如<30岁女性乳腺密度高，钼靶检出率低）、家族史（BRCA1/2突变携带者需更早行MRI筛查）、症状（如乳头溢液需结合导管镜检查）均需纳入评估。-关注病变动态变化：即使分类为2类或3类，若病变在随访中体积增大（如超声测量长径增加>20%）、形态改变（如边界从清晰变模糊），需重新评估并可能升级分类。-避免过度诊断与漏诊