成人患者营养不良诊断与应用指南

成人患者营养不良诊断与应用指南成人患者营养不良是临床常见问题，指因能量、蛋白质或其他营养素摄入不足、吸收障碍或代谢异常，导致机体细胞、组织、器官功能受损及临床结局恶化的状态。其不仅影响患者康复，还与感染风险增加、住院时间延长、再入院率升高及死亡率上升密切相关。随着临床对营养支持认知的深化，系统化的诊断与干预已成为改善患者预后的关键环节。一、流行病学特征与临床影响全球住院患者中，营养不良发生率约为20%-50%，不同科室差异显著：重症监护病房（ICU）患者因高代谢状态可达50%以上，肿瘤患者（尤其消化道肿瘤）因摄食障碍、放化疗副作用等约40%-60%，慢性消化系统疾病（如肝硬化、炎症性肠病）患者因吸收不良可达30%-45%。社区老年人群中，约10%-15%存在营养不良风险，且随年龄增长发生率递增。营养不良对临床结局的影响具有多维度特征：①免疫功能受损：蛋白质缺乏导致抗体合成减少、淋巴细胞活性降低，感染发生率可升高2-3倍；②肌肉功能下降：肌蛋白分解加速，表现为握力减弱、步行速度减慢，增加跌倒风险；③伤口愈合延迟：胶原蛋白合成障碍，手术患者切口感染率及裂开风险增加；④器官功能减退：心肌细胞能量代谢异常可诱发心功能不全，肝细胞修复障碍加重肝功能损伤；⑤经济负担加重：营养不良患者平均住院日延长3-5天，医疗费用增加20%-40%。二、核心诊断标准与评估工具营养不良的诊断需结合临床特征、营养摄入、人体测量及生化指标，目前国际公认的诊断框架以“表型-病因”分类为基础，分为3型：①饥饿相关型（慢性摄入不足，无炎症）；②急性疾病/损伤相关型（短期高代谢或炎症状态，如严重感染、创伤）；③混合性（慢性摄入不足合并急性炎症，如终末期肿瘤）。（一）筛查工具选择临床需遵循“先筛查、后评估”原则。常用筛查工具包括：1.营养风险筛查2002（NRS-2002）：适用于18-90岁住院患者，通过疾病严重程度（1-3分）、营养状态改变（0-3分）及年龄（≥70岁加1分）评分，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估。其优势在于结合疾病严重度与营养状态，预测性良好，被多国指南推荐为住院患者首选筛查工具。2.营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区及住院患者，通过体重指数（BMI）、体重下降程度及疾病影响评分（0-2分），总分≥2分提示高风险。操作简便，适合快速筛查老年或慢性病患者。3.患者主观整体评估（PG-SGA）：由患者自我评估（体重变化、摄食情况、症状影响）和医务人员评估（疾病相关代谢需求、体格检查）组成，分为A（无营养不良）、B（中度）、C（重度）三级，更适用于肿瘤、慢性消耗性疾病患者的详细评估。（二）诊断性评估内容1.临床病史采集：重点关注近3-6个月体重变化（非计划性体重下降≥5%/月或≥10%/6个月提示显著风险）、摄食情况（每日能量摄入＜目标量50%持续＞1周）、消化功能（吞咽困难、呕吐、腹泻频率）及疾病状态（炎症指标如C反应蛋白＞10mg/L提示急性应激）。2.人体测量：-体重：需在晨起空腹、排尿后测量，排除水肿或腹水影响（可通过按压胫骨前区判断）；-BMI：成人正常范围18.5-23.9kg/m²，＜18.5为低体重（亚洲人群标准），≥24为超重（需结合体成分分析区分脂肪与肌肉量）；-肌肉量评估：肱三头肌皮褶厚度（男性＜10mm、女性＜13mm提示脂肪储备不足）、上臂肌围（男性＜22.5cm、女性＜20.5cm提示肌肉减少）；-握力测试：使用电子握力计，取非优势手3次测量均值，男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉功能异常（需校正年龄）。3.生化指标：-前白蛋白（PA）：半衰期2-3天，反映近期蛋白质代谢状态，＜150mg/L提示急性营养不良（炎症状态下可能降低，需结合C反应蛋白判断）；-血清白蛋白（ALB）：半衰期18-21天，＜30g/L提示慢性蛋白质缺乏（受肝脏合成能力、体液状态影响，需排除肾病综合征等丢失因素）；-淋巴细胞计数（LYM）：＜1.5×10⁹/L提示免疫功能受损（感染、应激时可能升高，需动态观察）；-转铁蛋白（TF）：反映铁代谢及蛋白质状态，＜2.0g/L提示营养不良（炎症时降低，敏感性高于白蛋白）。4.功能评估：6分钟步行试验（＜300米提示心肺功能及肌肉耐力下降）、日常生活能力量表（ADL评分＜60分提示依赖程度高，影响自主摄食）。三、分层干预策略与实施要点干预需基于营养不良类型、严重程度及患者个体需求，遵循“早识别、早干预、个体化”原则，目标为纠正营养失衡、维持器官功能、促进康复。（一）营养需求计算1.能量需求：采用间接测热法（金标准）或公式估算（如Harris-Benedict公式校正）。静息能量消耗（REE）=基础能量消耗（BEE）×活动系数×应激系数。普通住院患者推荐25-30kcal/kg/d，重症患者（如严重感染、创伤）需30-35kcal/kg/d（避免过度喂养，＞40kcal/kg/d可能增加代谢负担）。2.蛋白质需求：正常成人0.8-1.0g/kg/d，营养不良或术后患者1.2-1.5g/kg/d，重症患者（如烧伤、多器官功能障碍）1.5-2.0g/kg/d（肝性脑病患者需限制至0.8-1.2g/kg/d，优先支链氨基酸）。3.微量营养素：需补充维生素（如维生素C、B族）、矿物质（如锌、硒）及电解质（如钾、镁），尤其长期摄食不足或腹泻患者。（二）干预途径选择1.经口营养（ONS）：为首选途径，适用于消化功能正常、能自主进食但摄入不足者。需调整饮食结构，增加高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）、高蛋白（15%-20%总能量）食物，必要时添加口服营养补充剂（如全营养配方粉，500-1000kcal/d）。2.管饲营养（EN）：适用于经口摄入不足（＜目标量60%持续＞3天）或存在吞咽障碍者。-途径选择：短期（＜4周）首选鼻胃管或鼻空肠管（胃潴留风险高者选后者）；长期（＞4周）推荐胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ），减少鼻腔刺激及误吸风险。-配方选择：整蛋白配方（消化功能正常）、短肽/要素配方（吸收功能障碍）、疾病特异性配方（如糖尿病型、肾病型、免疫增强型）。-实施要点：初始速度20-50ml/h，逐步递增至目标量（20-30ml/h增量，每6-8小时评估耐受性）；监测胃残留量（GRV），＞250ml时暂停或减速；定期检查管路位置（X线或pH试纸），避免移位。3.肠外营养（PN）：仅用于肠内营养不可行（如肠梗阻、短肠综合征）或不足（＜目标量60%持续＞7天）者。-成分配置：葡萄糖（占50%-60%能量，速率≤5mg/kg/min）、脂肪乳（中长链混合，占30%-40%能量，避免＞1.5g/kg/d）、氨基酸（按需求调整）、电解质（根据血气及生化结果补充）、维生素及微量元素（常规添加）。-输注方式：中心静脉（长期或高渗透压）或外周静脉（短期，渗透压＜900mOsm/L）；需24小时匀速输注，避免血糖波动。（三）特殊人群管理1.肿瘤患者：优先肠内营养，合并放化疗黏膜炎时选择冷流质或要素饮食；恶液质患者需联合药物（如甲地孕酮改善食欲）、运动康复（抗阻训练增加肌肉量）及代谢调节（如ω-3脂肪酸减轻炎症）。2.重症患者：早期（24-48小时内）启动肠内营养，目标量逐步达到（第1周50%-60%，第2周80%-100%）；合并高乳酸血症或腹腔高压时，监测胃残留量及肠道灌注（乳酸、肠黏膜pH），必要时加用小剂量肠外营养。3.老年患者：关注咀嚼吞咽功能（调整食物质地为软食或匀浆膳），补充维生素D（促进钙吸收）及肌酸（维持肌肉量）；合并痴呆者需家属参与喂养，定时定量辅助进食。四、动态监测与效果评价干预过程中需定期评估营养状态及治疗反应，调整方案以确保有效性和安全性。（一）监测指标与频率1.临床指标：每日记录体重（重症患者）或每周2次（稳定患者），观察水肿消退情况；记录24小时摄食量（经口/管饲）及肠外营养输注量。2.生化指标：每周1-2次检测前白蛋白、C反应蛋白（评估炎症及蛋白质代谢），每2周检测血红蛋白、电解质（预防低钾、低镁）及肝肾功能（监测代谢负担）。3.功能指标：每2-4周复查握力、6分钟步行距离（评估肌肉功能），每月评估ADL评分（判断生活自理能力改善）。（二）效果评价与调整-有效：体重稳定或增加（目标0.2-0.5kg/周）、前白蛋白上升＞10mg/L/周、握力增加≥2kg/月，提示方案合理，可维持或逐步减少干预强度（如从肠外营养过渡到肠内）。-无效：体重持续下降（＞0.5kg/周）、前白蛋白无改善、出现新的感染或器官功能恶化，需重新评估原因（如摄入不足、吸收障碍、代谢异常），调整营养配方（如增加蛋白质比例）或途径（如鼻胃管改为空肠管）。-不良反应：腹泻（＞3次稀便/日）需检查肠内营养速度、温度（建议37-40℃）或更换低乳糖配方；高血糖（空腹＞7.8mmol/L）需调整葡萄糖比例或加用胰岛素；肝功能异常（ALT＞2倍正常上限）需减少脂肪乳剂量或更换中长链配方。五、多学科协作与质量控制营养不良管理需整合临床医生、营养师、护士及患者（家属）的协作：-医生负责明确病因（如控制感染、治疗消化道梗阻）、开具营养医嘱；-营养师制定个体化方案（计算需求、选择配方）、培训患者及家属喂养技巧；-护士执行营养支持（管路护理、输注监测）、记录摄入情况及不良反应；-患者及家属